Talita Siemann Santos PereiraI; Aracelli Tavares FreireI; Alixandre Dias BragaI; Gregório Wrublevski PereiraI; Carine Raquel BlattII; Alessandra Abel BorgesIII
ICurso de Medicina, Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão, SC IICurso de Farmácia, Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão, SC IIISetor de Imunologia e Virologia, Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL
RESUMO
INTRODUÇÃO: O presente estudo buscou identificar os efeitos adversos e o efeito protetor da vacina contra influenza, em idosos acima de 60 anos, aplicada pela rede pública no município de Tubarão, Santa Catarina.
MÉTODOS: Foi realizada uma coorte prospectiva de pacientes durante o período de maio a setembro de 2008. Foram recrutados 341 idosos, sendo 289 vacinados na rede pública (VSUS) e 52 não vacinados (NV). A incidência do efeito protetor foi verificada através da comparação dos grupos VSUS com os NV.
RESULTADOS: Um percentual de 22,5% de pacientes apresentou pelo menos um efeito adverso. Comparando o grupo VSUS e NV quanto à incidência de sintomas gripais durante o inverno, a presença de pelo menos um sintoma foi verificada em 47% e 28,8% (RR = 1,11; 1,02-1,22; p = 0,0156), respectivamente.
CONCLUSÕES: Os resultados apontam uma baixa incidência de efeitos adversos. A maior incidência de sintomas gripais no grupo VSUS comparado ao NV pode estar relacionado às características da população que costuma fazer a vacina contra influenza.
Palavras-chaves: Influenza humana. Vacinas. Efeitos adversos. Infecções respiratórias.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The aim of this study was to investigate the incidence of adverse effects and protective effects from influenza vaccine among elderly individuals who were vaccinated through the public healthcare system in the municipality of Tubarão, State of Santa Catarina.
METHODS: A prospective cohort study was conducted between May and September 2008. A group of 341 patients was recruited, among whom 289 had been vaccinated through the public system (VSUS) and 52 had not been vaccinated (NV). The incidence of protective effects was observed by comparing the VSUS and NV groups.
RESULTS: It was observed that 22.5% of the vaccinated subjects exhibited at least one adverse effect. Comparing the VSUS and NV groups in relation to the incidence of flu symptoms presented during the winter, at least one symptom was observed in 47% and 28.8% (RR = 1.11; 1.02-1.22; p = 0.0156), respectively.
CONCLUSIONS: These findings demonstrate that the incidence of adverse effects was low. The high incidence of flu symptoms in the VSUS group, in comparison with NV, may be related to the profile of subjects who are in the habit of getting vaccinated against influenza.
Key-words: Human influenza. Vaccines. Adverse effects. Respiratory tract infections.
INTRODUÇÃO
A influenza é doença infecciosa aguda de origem viral que acomete o trato respiratório. A cada inverno, a doença atinge mais de 100 milhões de pessoas na Europa, Japão e Estados Unidos, causando, anualmente, a morte de cerca de 20 a 40 mil pessoas somente neste último país1. Estima-se que, a cada ano, cerca de 10% da população mundial apresenta um episódio de influenza2.
As vacinas continuam a se constituir nos procedimentos de melhor relação custo/efetividade no setor saúde3. O declínio acelerado da morbimortalidade por doenças imunopreveníveis nas décadas recentes, em nosso país e em escala mundial, serve de prova inconteste do enorme benefício que é oferecido às populações através das vacinas3. Desde 1999, o Ministério da Saúde (MS) institui as campanhas de vacinação contra influenza para a população acima de 60 anos4. O objetivo dessas campanhas é a redução da mortalidade e morbidade relacionadas à doença e, consequentemente, a melhoria da qualidade de vida desta população1.
Muitos estudos têm demonstrado o impacto da vacinação contra a influenza na prevenção de internações e mortes por pneumonias e outras doenças, tanto em idosos saudáveis como em populações de risco, particularmente em períodos de maior circulação do vírus2,5-9. Contudo, outros estudos demonstraram resultados inesperados, questionando a eficácia da vacina em idosos10,11 e na incidência de morte ou pneumonia em adultos12.
Além disso, no Brasil, há poucos trabalhos publicados que apresentam dados a respeito de reações adversas da vacina contra influenza13,14. Donalísio cols15 apontaram em seu estudo que é frequente a subnotificação e a falta de sistematização destes dados pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica.
A preocupação com a ocorrência de eventos adversos tem sido apontada como um fator que contribui para as baixas coberturas vacinais. No município de Tubarão/SC, a cobertura vacinal para o influenza em 2006 foi de 83,7%16. Em um estudo realizado em Teresina/PI, com o objetivo de levantar os conhecimentos, atitudes e práticas dos idosos sobre a vacina, bem como, identificar os motivos que levaram alguns a não se vacinarem verificou-se que mesmo com o alcance das coberturas vacinais muitos idosos continuam acreditando que a vacina, ao invés de oferecer proteção, oferece riscos, gerando resistência e trazendo dificuldades à execução das campanhas4. Desta maneira, como aponta Donalísio cols15, os estudos sobre a percepção e apresentação dos sintomas após a vacinação podem esclarecer parte dos motivos de baixas coberturas vacinais e contribuir para intervenções educativas mais específicas.
Em vista disso, este trabalho buscou investigar a incidência de efeitos adversos após a vacinação contra influenza, nos vacinados na rede púbica no município de Tubarão, na Campanha Nacional de Vacinação do Idoso de 2008. Ainda, foi objetivo deste trabalho verificar o efeito protetor da vacina contra influenza, comparando os indivíduos vacinados pela rede pública com os não vacinados.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo de coorte prospectivo, durante os meses de abril a setembro de 2008, em idosos com idade igual ou superior a 60 anos, residentes em Tubarão. A amostra do estudo foi composta por dois grupos. O primeiro grupo foi formado por aqueles que receberam a dose da vacina contra influenza nos postos de saúde do SUS, o segundo, por aqueles que, por escolha própria, não foram vacinados. Este último grupo foi selecionado na farmácia central do município ou em serviços de extensão da universidade e da prefeitura.
O recrutamento dos participantes ocorreu nos meses de abril e maio de 2008. Os critérios de inclusão foram: ter idade igual ou superior a 60 anos e aceitar participar do estudo. Foram excluídos do estudo aqueles que tinham sido recrutados para o grupo de não vacinados, mas receberam a vacina posteriormente. Optou-se por não excluir os indivíduos que tomaram outras vacinas na mesma ocasião, embora tal situação pudesse alterar a análise de eventos adversos.
Os participantes do estudo foram entrevistados no momento do recrutamento, sendo aplicado um questionário contendo perguntas sobre: sexo, escolaridade, idade, tabagismo, índice de massa corporal, risco para doenças cardiovasculares, presença de hipertensão arterial, presença de diabetes mellitus, presença de doença pulmonar obstrutiva crônica e presença de alergia. Também foram verificadas características quanto à vacinação em algum ano anterior, o número médio estimado de resfriado por ano, e se ao fazer a vacina contra influenza também recebeu outra vacina.
Após o recrutamento, os participantes recebiam uma ficha para o automonitoramento e preenchimento domiciliar. Esta ficha era dividida em duas partes. A primeira relacionada com os efeitos adversos nos primeiros 15 dias e a segunda com os sinais e sintomas gripais para todo o período de acompanhamento, que foi até o mês de setembro, correspondente ao início da primavera.
Após um período de sete a quinze dias da vacinação, os indivíduos vacinados foram contatados por telefone e questionados sobre reações locais como dor, vermelhidão e endurecimento, e quanto a manifestações sistêmicas como febre, mal estar, dor muscular, dor de cabeça, íngua ou caroço, diarréia, vômito, secreção nasal, dor no peito, tosse, dor de ouvido, dor nas articulações, alergia e outros sintomas. Para aqueles que relataram algum efeito foi realizado uma visita domiciliar por um dos integrantes da pesquisa para a confirmação dos dados.
A ficha de acompanhamento de sinais e sintomas gripais continha dados referentes à presença, no período, de: febre, mal estar, dor muscular, calafrios, dor de cabeça, secreção nasal, dor de garganta, tosse, dor no peito, dor ao movimentar os olhos. Para cada item afirmativo o sujeito da pesquisa deveria responder a data de início da apresentação, tempo de duração e se fez uso de alguma medicação. Mensalmente, foram realizados contatos telefônicos com cada um dos participantes e, nos casos em que os mesmos relatavam a presença de algum destes sintomas, foi realizada a visita domiciliar por um dos autores. A presença de febre foi orientada como temperatura corporal acima de 38ºC.
A presença de efeitos adversos foi verificada através do autorrelato do paciente e classificada como reação local e reações sistêmicas. O efeito protetor da vacina foi verificado através do autorrelato do paciente em relação à presença, durante os meses de inverno, dos sintomas descritos anteriormente e comumente presentes na síndrome gripal.
Os dados foram analisados pelo programa InStat3 através de frequência simples e a associação foi avaliada através do risco relativo com um nível de significância de 5%. As análises de comparação entre os grupos foi realizada por tabelas de contingência 2 x 2 e pelo teste exato de Fisher.
Considerações éticas
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de Pesquisa da Universidade do Sul do Estado de Santa Catarina sob registro 08.077.4.01. III.
RESULTADOS
Foram recrutados inicialmente 351 indivíduos, porém, no decorrer do estudo houve perda de 10 participantes (dois óbitos, oito não localizados). Desta maneira, a amostra foi de 341 pacientes, sendo 289 vacinados pela rede pública (VSUS) e 52 não vacinados (NV).
As características sócio-culturais e clínicas são apresentadas na Tabela 1, enquanto os antecedentes vacinais dos participantes do estudo são apresentados na Tabela 2. A maioria dos indivíduos do grupo VSUS relatou haver recebido a vacina contra influenza em anos anteriores (Tabela 2).
Em relação às características clínicas, homens que apresentaram uma circunferência da cintura maior que 94cm17, caracterizados homens com um risco maior de complicações cardiovasculares, procuram mais pela vacina do que aqueles que não possuíam esse risco (p = 0,0059) (Tabela 1).
Segundo relatos dos participantes, a média do número de resfriados que os acometem por ano é de 2,079 no grupo VSUS (mediana = 2; desvio padrão = 1,829); e de 1,545 no grupo NV (mediana = 1; desvio padrão = 1,011) (Tabela 2).
Nossos dados mostram que cerca de 15% da população que tomou a vacina em 2008 não se vacinou no ano anterior, enquanto 30% da população que recebeu a vacina no ano anterior não se vacinou no ano do estudo (Tabela 2).
Ao investigar a incidência dos efeitos adversos no grupo VSUS verificou-se um percentual de 22,5% da presença de pelo menos um efeito adverso. Os efeitos adversos referidos pelos pacientes mais frequentes foram mal estar (11,8%), secreção nasal (8,7%) e dor de cabeça (7,6%) (Tabela 3).
Embora tenham sido testadas, não foram encontradas associações significativas entre a ocorrência de qualquer efeito adverso e a presença de hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica ou alergia (Tabela 1).
A Tabela 4 mostra a incidência dos sintomas gripais no grupo VSUS e NV, sendo a tosse o sintoma mais relatado por todos os pacientes. Houve diferença significativa entre os grupos em relação às variáveis tosse e dor de garganta (p = 0,0225 e p = 0,0407, respectivamente). Em relação à febre, houve uma tendência a maior incidência do sintoma no grupo vacinado do que no grupo não vacinado (p = 0,0553). Comparando estes grupos quanto à presença de pelo menos um sintoma gripal, foi verificada uma incidência de 47% e 28,8% (RR = 1,11; 1.02-1.22; p = 0,0156), respectivamente. A presença associada de tosse e febre foi encontrada numa frequência de 12,8% e 1,9% (RR = 6.65; 0.93-47.48; p = 0.0165), nos grupos VSUS e NV, respectivamente.
DISCUSSÃO
Na amostra estudada, para todos os grupos, observou-se que a proporção de mulheres em relação aos homens incluídas no estudo é maior (Tabela 1). Isso pode ser explicado, pois a proporção de mulheres acima de 60 anos é sabidamente superior a masculina nesta mesma faixa etária. Ainda, as mulheres possuem um maior conhecimento sobre as doenças e, desta maneira, são mais atentas ao aparecimento de sinais e sintomas, além de procurarem mais os serviços de saúde do que os homens18,19.
No grupo investigado, verificou-se a predominância de idosos na faixa etária entre 65 e 75 anos (46,3%), o que vem ao encontro dos resultados de outros estudos semelhantes, os quais afirmam que a população brasileira está atingindo vida média acima de 65 anos20 e de que a probabilidade de ser vacinado aumenta com a idade21-23.
Sabe-se que a vacinação contra a infecção pelo vírus da influenza é formalmente indicada para pessoas em risco de complicações em caso de infecção, como os adultos e crianças com doenças pulmonares ou cardiovasculares crônicas e com doenças metabólicas crônicas1. A maior parte dos idosos vacinados, com exceção dos portadores de doença pulmonar, referiu ser portadora de doenças crônicas como diabetes mellitus e hipertensão arterial (Tabela 1). Além disso, o aumento da gordura corporal está associado ao aumento de prevalência de fatores de risco para doenças cardiovasculares, como dislipidemia e intolerância à glicose e principalmente sobre a prevalência de hipertensão arterial24. No estudo, esses pacientes demonstraram uma procura significativa ao serviço de saúde (Tabela 1).
Segundo Donalísio cols25, que obtiveram o mesmo resultado que o presente estudo, uma hipótese explicativa seria que a maior proximidade desses pacientes com os serviços de saúde públicos facilite o seu comparecimento às campanhas. Por outro lado, Moura & Silva26, observaram que profissionais de saúde indicam pouco a vacina, mesmo para pacientes que teriam indicação formal.
Em relação ao nosso achado de que 30% da população que recebeu a vacina no ano anterior não se vacinaram no ano do estudo, isso pode estar relacionado com conceitos errôneos da população em relação aos riscos e benefícios da vacina contra a influenza. Uma pesquisa realizada em uma área do Programa Saúde da Família (PSF), em Terezina/PI,com idosos na faixa etária a partir de 60 anos, observou um conhecimento inadequado, com conceitos desvinculados dos objetivos reais da vacina para a saúde do idoso, verificando-se inseguranças referentes à suas indicações, contraindicações e, principalmente, em relação aos efeitos adversos4. Esse, como já comentado neste estudo, vem sendo apontado como fator que contribui para as baixas coberturas vacinais15, 27.
Em relação aos efeitos adversos, embora tenha sido observado 22,5% de indivíduos com relato de pelo menos um efeito, estes não foram sintomas graves, sugerindo pouca reatogenicidade da vacina, corroborando com resultados de outros autores10,6.
Quanto ao tipo de efeito adverso apresentado pelos participantes, entre as reações locais, a dor foi o mais frequente e, entre as reações sistêmicas, o mal estar. Mesmo assim, foi um grupo pequeno de indivíduos que relataram estas queixas. Outro estudo também aponta o mal estar como a reação sistêmica mais frequente27.
Em nosso trabalho, apresentação de sinais e sintomas respiratórios durante o inverno de 2008 foi maior no VSUS comparado ao NV, embora só tenhamos encontrado significância estatística entre os sintomas dor de garganta e tosse (Tabela 4). Ainda, o grupo vacinado apresentou seis vezes mais chance de apresentar tosse e febre, indicando que o grupo VSUS teria maior incidência de sinais gripais que o NV.
No entanto, considerando que o quadro clínico característico da gripe é composto não apenas de um sintoma isolado, mas sim pelo conjunto: febre, calafrios, cefaléia, tosse seca, dor de garganta, congestão nasal ou coriza, mialgia, anorexia e fadiga28,29, foi realizada análise da incidência dos sintomas associados. Quando feita esta associação com os dados obtidos, observamos que ela está presente em 1,3% dos pacientes VSUS comparado ao NV, não sendo essa uma associação significante (Tabela 4).
Tais resultados podem estar relacionados com o perfil dos pacientes que costumam tomar a vacina. Parece que, em geral, indivíduos mais suscetíveis ao vírus influenza são os que buscam a imunoproteção da vacina. Isto, considerando que os pacientes que procuram a vacinação têm como objetivo principal se prevenir contra quadros graves, que possam levá-los à internação hospitalar. Tal comportamento é congruente com a orientação de recomendações da vacinação para influenza, cuja intenção é a prevenção da gripe em populações de alto risco para a doença severa e/ou complicações, e de fato, tais situações não foram significativas entre os participantes do estudo.
A investigação apresentou algumas limitações. Primeiro, a presença de viés de aferição, uma vez que indivíduos de baixa escolaridade podem ter tido dificuldade no preenchimento dos formulários, ou também pelo fato do acompanhamento ter sido realizado por telefone, ou ainda, que somente eram visitados pelos pesquisadores aqueles indivíduos que apresentassem sintomas. Segundo, o estudo utilizou como desfecho para a verificação do efeito protetor da vacina a presença de sinais e sintomas gripais. Não foram avaliados desfechos de maior relevância clínica como pneumonia, internação hospitalar ou morte.
É também digno de nota que ao se investigar doenças respiratórias, direta ou indiretamente associadas a infecções pelo vírus influenza, deve-se considerar variáveis como a circulação de outros vírus respiratórios de importância clínica e epidemiológica, circulação de bactérias e outros patógenos10. Deve-se também considerar que a vacinação não previne a população contra qualquer infecção de vírus influenza, mas somente os casos de infecção pelas linhagens virais que fazem parte da composição da vacina na estação30.
Esse trabalho mostrou pela primeira vez a incidência de efeitos adversos após a vacinação contra influenza na população idosa do município de Tubarão/SC, na rede pública e comparou o efeito protetor da vacina com indivíduos não vacinados.
Em conclusão, a vacina contra o influenza pode ser considerada pouco reatogênica, visto que os efeitos adversos pós-vacinais apresentados foram pouco incidentes e sem gravidade.
Embora idosos vacinados tenham se mostrado mais susceptíveis à apresentação de sintomas gripais do que os não vacinados, essas manifestações não tiveram grande relevância clínica e pode estar relacionado ao perfil do paciente que faz a vacina.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos o apoio da Secretaria Municipal de Saúde de Tubarão e da Clínica Pró-Vida de Tubarão. Agradecemos aos graduandos do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) pela ajuda no recrutamento dos participantes.
CONFLITO DE INTERESSE
Os autores declaram não haver nenhum tipo de conflito de interesse no desenvolvimento do estudo.
SUPORTE FINANCEIRO
Programa Prêmio Mérito Universitário da Fundação de Apoio à Pesquisa Científica e Tecnológica do Estado de Santa Catarina (FAPESC) e Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL).
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Endereço para correspondência:
Drª Alessandra Abel Borges
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Praça Afrânio Jorge s/n, Prado
57010-020 Maceió, AL
Tel: 55 82 3336-3444
e-mail: alessandra.a.borges@gmail.com
Recebido para publicação em 15/07/2010
Aceito em 06/10/2010
