Alessandra Ferreira da Silva; Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre; Eunice Aparecida Bianchi Galati
Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
RESUMO
INTRODUÇÃO: este estudo teve como objetivo identificar fatores ambientais e sociais determinantes na incidência da leishmaniose tegumentar americana no Vale do Ribeira no período de 1998 a 2006.
MÉTODOS: foram utilizados dados secundários de domínio público dos 23 municípios que integram a região. O intervalo de tempo foi dividido em três períodos, pelas características gráficas dos coeficientes de incidência, os quais foram submetidos à análise por regressão linear múltipla.
RESULTADOS: para o período de 1998 a 2000, as variáveis correlacionadas com a LTA foram índice de desenvolvimento humano médio (p = 0,007), renda per capita (p =0,390) e grau de urbanização (p = 0,079). No período de 2001 a 2003 e 2004 a 2006 as variáveis correlacionadas com LTA foram: a existência de flebotomíneos (p = 0,000 e p = 0,001) e a população urbana média (p = 0,007 e p = 0,001).
CONCLUSÕES: esses dados demonstram a tendência de pauperização e urbanização da doença.
Palavras-chaves: Leishmaniose tegumentar americana. Vale do Ribeira. Regressão linear múltipla. Fatores sociais. Fatores ambientais. Dados secundários.
ABSTRACT
INTRODUCTION: This study aimed to identify the environmental and social factors that determined occurrences of American cutaneous leishmaniasis in the Ribeira valley region of the State of São Paulo between 1998 and 2006.
METHODS: Secondary public-domain data from the 23 municipalities forming this region were used. The study period was divided into three ranges based on the graphical characteristics of the incidence coefficients. These data were subjected to analysis using multiple linear regression.
RESULTS: Over the period 1998 to 2000, the variables correlated with American cutaneous leishmaniasis were mean human development index (p = 0.007), per capita income (p = 0.390) and degree of urbanization (p = 0.079). Over the periods 2001 to 2003 and 2004 to 2006, the variables correlated with American cutaneous leishmaniasis were the presence of sandflies (p = 0.000; p = 0.001) and mean urban population (p = 0.007; p = 0.001).
CONCLUSIONS: These data show the trend towards urbanization and impoverishment of the disease.
Key-words: American cutaneous leishmaniasis. Ribeira valley. Multiple linear regression. Social factors. Environmental factors. Secondary data.
INTRODUÇÃO
As leishmanioses constituem doenças infecto-parasitárias cujos agentes etiológicos são protozoários tripanosomatídeos do gênero Leishmania transmitidos por flebotomíneos (Diptera, Psychodidae). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), são consideradas antropozoonoses e integram o conjunto das seis doenças tropicais mais importantes no Velho Mundo e nas Américas1,2,3. A forma tegumentar é caracterizada por úlcera cutânea e/ou mucosa, apresenta várias espécies de agentes etiológicos classificados em dois subgêneros Leishmania, que no tubo digestivo do vetor apresenta comportamento suprapilórico e Viannia, com comportamento peripilórico e com várias espécies de ocorrência no Brasil. O subgênero Leishmania (Leishmania) amazonensis é espécie deste grupo com a mais ampla distribuição, tendo sido notificada em todas as regiões brasileiras4. Os principais reservatórios são pequenos roedores silvestres5. Diferentes formas de manifestação clínica dependem da interação agente hospedeiro e da saliva do vetor modulando a resposta deste6. Assim, na dependência desta interação, a dinâmica da leishmaniose tegumentar pode apresentar características clínicas e epidemiológicas distintas, entre os locais de ocorrência em função das variáveis relacionadas aos parasitos, aos vetores, aos ecossistemas e aos processos sociais de produção e de uso do solo1-4,7-15.
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) tem apresentado um aumento do número de casos e ampliação de sua ocorrência geográfica nos últimos 20 anos. É encontrada, atualmente, em todos os estados brasileiros, sob diferentes perfis epidemiológicos e padrões de transmissão em decorrência das modificações sócioambientais3,7,9,18. Variações cíclicas na incidência da leishmaniose seriam influenciadas fortemente por fatores geográficos e climáticos, responsáveis pelas flutuações nas populações de flebotomíneos3,9.
No Estado de São Paulo, a LTA encontra-se em expansão e a região do Vale do Ribeira apresenta ao longo do período, as taxas de incidência mais altas4,16,17. A influência da cobertura vegetal, relevo e presença de flebotomíneos, por espécies, foram correlacionados com a incidência de LTA no Estado de São Paulo18. O presente estudo teve como objetivo identificar fatores ambientais e sociais determinantes na incidência da LTa no Vale do Ribeira no período de 1998 a 2006.
MÉTODOS
Este é um estudo ecológico, ou de agregado, realizado com dados referentes ao Vale do Ribeira que é constituído por uma faixa de terra de 2.830.666 hectares (28.306km2) que abrange os Estados de São Paulo (1.711.533 hectares) e do Paraná (1.119.133 hectares). É assim denominado por compreender a Bacia Hidrográfica do Rio Ribeira de Iguape e o Complexo Estuário Lagunar de Iguape, Cananéia e Paranaguá. Estão compreendidos no Vale do Ribeira, 39 municípios, sendo que, 23 e 16 deles, pertencem respectivamente ao Estado de São Paulo e Paraná18,20,21(Figura 1).
Foram selecionados como unidade de estudo os municípios pertencentes ao Vale do Ribeira de Iguape paulista (23 municípios) os quais pertencem às regiões administrativas de Registro, Sorocaba e Grande São Paulo19, listados a seguir: Apiaí, Barra do Chapéu, Barra do Turvo, Cajati, Cananéia, Eldorado, Iguape, Ilha Comprida, Iporanga, Itaóca, Itapirapuã Paulista, Itariri, Jacupiranga, Juquiá, Juquitiba, Miracatu, Pariquera-Açu, Pedro de Toledo, Registro, Ribeira, São Lourenço da Serra, Sete Barras e Tapiraí. Esses municípios foram analisados por suas características ambientais e sociais e pela suas taxas de incidência de LTA (Figura 1).
O período estudado compreende os anos de 1998 a 2006, agrupados em três intervalos de três anos. O primeiro intervalo é composto pelos anos de 1998 a 2000, do qual foi obtido coeficiente de incidência médio (coefm1tr), o segundo, pelos anos de 2001 a 2003 (coefm2tr) e o terceiro pelos anos de 2004 a 2006 (coefm3tr). Esta divisão baseou-se em distintas curvas obtidas na representação gráfica de taxas de incidência e/ou do número de casos.
As principais bases de dados secundários utilizadas neste estudo foram: Secretaria Estadual de Saúde, Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Centro de Vigilância Epidemiológica (SINAN – CVE), de onde se obteve dados relativos ao número de casos e a distribuição geográfica dos casos. Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN), com informações sobre a presença dos flebotomíneos e sua ocorrência geográfica. A Fundação Sistema Estadual de Análises de Dados (SEADE) e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), que forneceram dados sobre população humana e condições demográficas. Centro Integrado de Informações Agrometeorológicas (CIIAGRO) do Instituto Agronômico (IAC), o Centro de Pesquisas Meteorológicas e Climáticas Aplicadas a Agricultura (CEPAGRI) da Universidade de Campina (UNICAMP) e da Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária (EMBRAPA) com dados sobre condições climáticas da região. As bases de dados da Companhia de Recursos Minerais (CPRM), do Serviço Geológico do Brasil, do Comitê da Bacia Hidrográfica do Ribeira de Iguape e Litoral Sul (CBH-RB) e da Secretaria de Estado do Meio Ambiente, Instituto Florestal também do Instituto Geográfico e Cartográfico (IGC) forneceram dados sobre condições geográficas.
O teste não paramétrico Kolmogorov Smirnov foi utilizado para testar a normalidade das variáveis. A análise estatística foi feita considerando os coeficientes de incidência dos três períodos como variáveis dependentes. Nesta análise, a variável dependente foi transformada em logaritmo na base 10. As variáveis independentes utilizadas neste estudo foram: de natureza sociodemográfica(população média, população rural média, população urbana média, taxa de analfabetismo para maiores de 15 anos, índice de desenvolvimento humano, crescimento geométrico populacional de 1991 a 2000, grau de crescimento geométrico populacional de 2000 a 2007, densidade demográfica, pessoas com mais de 25 anos de idade e menos de oito anos de estudo e renda per capita), relacionadas às condições climáticas (temperatura do ar média, temperatura do ar máxima, temperatura do ar mínima, chuva acumulada máxima e chuva acumulada por ano) e de natureza político-geográficas e físico-biológica (total de áreas de conservação federal, total de área de conservação estadual, existência de parque temático em área rural, existência de cortiços, número de distritos industriais em área rural, domicílios rurais, existência de favelas, grau de urbanização, domicílios urbanos, presença de indústrias em área rural, domicílios com espaço suficiente, altitude e existência de flebotomíneos).
A análise estatística foi feita primeiramente calculando-se o coeficiente de correlação de Spearman entre os coeficientes de incidência de LTA e as variáveis independentes quantitativas. Também foi feito o teste de comparação de médias dos coeficientes de incidência de LTA segundo as variáveis independentes quantitativas, utilizando o teste de Mann-Whitney. Foram selecionadas todas as variáveis com p < 0,200 nestas análises para o processo de modelagem múltipla. Foram feitos três modelos de regressão linear múltipla, utilizando o processo stepwise forward selection.
A variável independente permaneceu no modelo múltiplo se fosse estatisticamente significativa (p < 0,05) e/ou fosse variável de controle. Foram avalizados a homocedasticidade e os possíveis vieses do modelo através da análise de resíduos e todas as suposições foram observadas. A análise dos dados foi feita no programa SPSS para Windows versão 15.0.
Ética
Segundo o Comitê de Ética em Pesquisa da FSP, a pesquisa embora envolva dados relativos a seres humanos, estes são procedentes de banco de dados de uso e acesso público. Sendo assim, não há necessidade de ser submetido à aprovação.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta os coeficientes de correlação entre LTA e as variáveis independentes quantitativas. As variáveis que mais se correlacionarem com a LTA foram as sócio-demográficas, em especial no período de 1998 a 2000. Neste período, também teve correlação positiva, o número de domicílios urbanos. No período de 2001 a 2003, nenhuma correlação foi estatisticamente significativa. No último período, o coeficiente de incidência de LTA teve correlação positiva com o crescimento geométrico populacional de 2000 a 2007, com a população urbana média, com o número de domicílios urbanos e com o grau de urbanização médio.
O primeiro período demonstra ser uma fase endêmica. O segundo e terceiro períodos são fases epidêmicas da doença, com aumento da incidência, porém no segundo período existem picos bastante acentuados (Figura 2).
Comparando as médias (Tabela 2), verifica-se que no período de 1998 a 2000, todas as médias foram semelhantes. Já nos períodos 2001 a 2003 e 2004 a 2006, os coeficientes de incidência de LTA foram estatisticamente maiores nos municípios em que havia registros de flebotomíneos (respectivamente, 0,20 x 33,58; p < 0, 001 e 0,83 x16,75; p = 0,002) e naqueles municípios que tinham cortiços (respectivamente, 37,9 x 0,39; p =0,006 e 18,57 x 1,16; p = 0,001).
A Tabela 3 apresenta os resultados dos modelos de regressão finais. Para o período de 1998 a 2000, as variáveis correlacionadas com níveis de incidência da LTA mais elevados foram índice de desenvolvimento humano médio (β = 0,001; p = 0,007), renda per capita (β = 86, 297; p =0, 390) e grau de urbanizaηão(β = 0,962; p = 0,079). Nos períodos de 2001 a 2003 e 2004 a 2006, as variáveis correlacionadas com LTA foram a existência de registros de flebotomíneos (β = 29,648; p <0,001 e β = 9,036; p = 0,001) e a população urbana média (β = 0,989; p = 0,007 e β= 0,991;p = 0,001).
DISCUSSÃO
O Vale do Ribeira embora apresente imenso patrimônio ambiental e cultural, não possui alternativas econômicas adequadas ao desenvolvimento sustentável que permitam a utilização racional desses recursos, segundo entidades não governamentais que atuam na região, como o SOS Ribeira. A presença de extensas áreas com remanescentes de mata atlântica no Vale do Ribeira favorece a presença de flebotomíneos, razão pela qual a maioria dos municípios do Vale do Ribeira apresenta vetores, segundo a SUCEN. Por outro lado, a localização das moradias próximas às matas aumenta as possibilidades de transmissão autóctone de LTA3. O comportamento dos vetores está influenciado por fatores ambientais submetidos à atividade antrópica18.
Na investigação sobre causas de diferenças na incidência da LTA, entre os diferentes períodos de tempo, foi possível utilizar modelos múltiplos de regressão com o objetivo de avaliar a extensão, a direção e força da relação (associação). Tratando-se de um estudo ecológico clássico22,23.
Modelou-se a LTA (fenômeno), descreveu-se o comportamento da série, estimativas foram feitas e pôde-se tentar avaliar os fatores que influenciaram o comportamento das séries22,23.
Este estudo descritivo ecológico usa modelo de regressão buscando explicar a variação na incidência da LTA no Vale do Ribeira, através das variáveis ambientais e sociais. Outros estudos também usaram esse modelo de análise para leishmaniose. Porém, em sua maioria referem-se à leishmaniose visceral, como o trabalho realizado por Oliveira e Araújo24, em 2003, investigando a qualidade das ações contra o calazar na Bahia por meio de modelo de regressão; Costa col25, em 1990, realizaram um estudo em Teresina no Piauí, concluiu serem os movimentos migratórios da população em decorrência das secas, o fator responsável pela epidemia ocorrida na região, através de modelo de regressão simples; Moreno col26, em 2002, tiveram como objetivo determinar a prevalência da infecção assintomática por Leishmania chagasi em população urbana exposta ao risco no Piauí em virtude das altas prevalências da leishmaniose visceral canina; e identificar fatores de risco, também usou modelo de regressão logística para análise. Já para leishmaniose tegumentar, há poucos trabalhos com o de Neves18, que encontrou correlações entre fatores ambientais e leishmaniose tegumentar.
Houve a necessidade de três modelos diferentes, e da comparação dos mesmos para verificar se os fatores determinantes que levaram as séries a se comportar de maneira diferenciada seriam os mesmos ou não.
A análise compara três períodos distintos e sequenciais que demonstram coeficientes de incidência de LTA diferentes. No primeiro período de 1998 a 2000, têm-se como variáveis independentes correlacionadas: índice de desenvolvimento humano médio, renda per capita e grau de urbanização. Este período se caracteriza por fase endêmica, na qual a incidência em todo o território é baixa. No segundo período, de 2001 a 2003 nota-se o aparecimento de picos na incidência da doença que não se correlacionaram com flutuações nas chuvas ou na temperatura do ar. Porém, a correlação ocorreu entre o coeficiente de incidência e as variáveis independentes: existência de flebotomíneos e população urbana média. Em 2004 a 2006, observam-se as mesmas variáveis independentes correlacionadas; no entanto, a incidência diminui em alguns municípios e há picos de menor intensidade em outros. O que se pode perceber é uma mudança no padrão do primeiro para os dois outros períodos.
O trabalho aponta para os fatores sociodemográficos como determinantes na incidência de LTA, bem como, a presença do vetor. Segundo Neves18, pode-se supor que a simples detecção de uma das espécies de flebotomíneos de maior importância epidemiológica, já configura fator de risco para a LTA, não sendo este risco potencializado pela detecção de mais de uma espécie.
As variáveis independentes, grau de urbanização, no primeiro período, juntamente a população urbana no segundo e terceiro períodos apontam na direção da urbanização da doença. A leishmaniose tegumentar americana era restrita a trabalhadores que adentravam a mata e considerada doença profissional. Nos anos 50, após intensa destruição florestal a LTA quase desaparece. Aumento significativo da doença ressurge nos anos 80, com casos autóctones, em novas áreas geográficas e em forma de endemia, na periferia de centros urbanos, acometendo idosos e crianças, classicamente mais restritos ao ambiente doméstico e seus arredores, o que indica a antropização. A espécie vetora mais presente na área é a Nyssomyia intermedia s.lat encontra-se em maior densidade nas áreas endêmicas do estado, já que constitui a espécie predominante no ambiente altamente modificado4,16,18,20.
Entretanto, pela diferença entre os tipos de dados e pela necessidade da sua mistura, fato clássico quando são utilizados os estudos de agregados em áreas, não foi possível analisar com profundidade as relações entre clima, relevo e susceptibilidade a erosão. As classificações encontradas desses dados, não permitiram que as variáveis resultantes assumissem distribuições quantitativas, ou mesmo fossem categorizadas a contento para que pudessem ser utilizadas no modelo de regressão. Portanto, a análise quanto a esses aspectos poderia ser mais bem investigada, principalmente através de geoprocessamento. Apesar disso, as outras variáveis climáticas testadas não obtiveram correlação com a incidência de LTA no modelo múltiplo final. Dias cols9, em 2007, verificaram a interferência de fatores climáticos (temperatura, umidade relativa do ar e pluviosidade) sobre a dinâmica populacional de flebotomíneos e não encontrou uma correlação positiva. Foram levantadas informações sobre legislação e administração pública, que por não apresentarem correlação inicial, não foram testadas, porém esses fatores foram levados em consideração.
Uma das fragilidades dos estudos ecológicos consiste na incapacidade de associar exposição e doença no nível individual, portanto representam níveis de exposição média da população exposta e não exposição individual real. Outra dificuldade é o controle dos efeitos de potenciais fatores de confusão. A qualidade dos dados é variável em virtude de serem provenientes de diferentes fontes. Acresce-se a isto o fato de que pode ocorrer a falta de disponibilidade de informações relevantes, consistindo-se em um dos mais sérios problemas na análise ecológica22,27.
Por outro lado, o estudo mostrou que a existência do flebotomíneo e a população susceptível são fatores primordiais para o surgimento da doença e que essa população se torna susceptível, provavelmente, por questões socioeconômicas e demográficas. Apesar de que a existência de flebotomíneos pode ser explicada por uma maior pesquisa entomológica nas áreas aonde já se conhece haver transmissão de LTA, ou mesmo para confirmar se a doença é autóctone. Quanto à população, podemos afirmar que se trata de uma população que cresce, em locais onde a moradia é ruim, em centros urbanos, com baixa renda per capita e baixos índices de desenvolvimento humano e que, além disso, está exposta ao vetor.
CONFLITO DE INTERESSE
Os autores declaram não haver nenhum tipo de conflito de interesse.
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Endereço para correspondência:
Drª Alessandra Ferreira da Silva.
Deptº de Epidemiologia/FSP/USP.
Dr. Arnaldo 715, Cerqueira Cesar
01246-904 São Paulo, SP.
Tel: 55 11 3061-7737.
e mail: aleferreira@usp.br
Recebido para publicação em 05/12/2008
Aceito em 05/12/2009
