Gérson Sobrinho Salvador de OliveiraI; Antonio Carlos NicodemoII; Vladimir Cordeiro de CarvalhoI; Héverton ZambriniI; André Machado SiqueiraI; Valdir Sabbaga AmatoI; Maria Cássia Mendes-CorreaI
IDivisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP IIDepartamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
RESUMO
Apresentamos o caso de uma paciente do sexo feminino, que apresentou quadro de febre hemorrágica da dengue, evoluindo com icterícia e importantes alterações da coagulação. O diagnóstico de dengue foi realizado pela presença de anticorpos IgM antidengue (MAC-ELISA). Esta doença deveria ser considerada no diagnóstico diferencial das icterícias febris agudas.
Palavras-chaves: Dengue. Ícterícia. Hepatite. Fígado.
ABSTRACT
We describe the case of a female patient who presented a condition of dengue hemorrhagic fever that evolved with jaundice and significant coagulation abnormalities. Dengue was diagnosed through the presence of anti-dengue IgM antibodies (MAC-ELISA). This disease needs to be taken into consideration in the differential diagnosis for acute febrile jaundice.
Key-words: Dengue fever. Jaundice. Hepatitis. Liver.
INTRODUÇÃO
Estima-se que cerca de 2,5 bilhões de pessoas vivam em regiões endêmicas ou áreas de potencial transmissão, dos vírus causadores da dengue, e que anualmente mais de 50 a 100 milhões de infecções por esses vírus ocorram em todo o mundo, levando a cerca de 500.000 casos de febre hemorrágica da dengue(FHD) e 22.000 óbitos, atingindo principalmente crianças1,2. No Brasil, entre janeiro e julho de 2007, foram notificados 438.949 casos de dengue, 926 de FHD e 98 óbitos relacionados a essas infecções3. O Brasil é o país com maior número de casos de dengue, em todo o mundo, com mais de três milhões de casos relatados de entre 2000 e 2005. Esse número representa 61% de todos os casos relatados no mundo1,3.
A dengue pode ser causada por quatro sorotipos diferentes de vírus pertencentes ao gêneroFlavivirus, família flaviviridae (DENV I a IV). Sua transmissão ocorre através de picadas de mosquitos do gênero Aedes, majoritariamente Aedes aegypti2. A febre da dengue, ou dengue clássica, tem entre suas manifestações clínicas mais comuns: febre, artralgia, mialgia, cefaléia, dor retro-orbitária, prostração e exantema2,3. Infecção assintomática, dengue clássica, FHD e a síndrome do choque da dengue (SCD), são portanto diferentes espectros de uma mesma doença. A FHD e a SCD têm como principal marcador fisiopatológico o escape de plasma, derivado do aumento da permeabilidade capilar. A FHD caracteriza-se clinicamente pela presença de plaquetopenia, febre, fenômenos hemorrágicos e evidência de redução do volume plasmático, associado a hemoconcentração, derrames cavitários ou hipoproteinemia sérica1. O diagnóstico de SCD se faz quando surgem sinais de falência circulatória1.
Outras manifestações mais raras e potencialmente graves podem ocorrer como encefalite, miocardite ou hepatite4,5.
Neste artigo, relatamos o caso de uma paciente que apresentou quadro ictérico agudo, com importante comprometimento da função hepática, relacionado à febre hemorrágica da dengue.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 22 anos, branca, auxiliar administrativa, natural e moradora da Cidade de São Paulo, a qual procurou o Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da FMUSP com queixa de cefaléia e vômitos há cinco dias, tendo sido internada na ocasião. A paciente negava viagens recentes.
Apresentava-se à admissão em regular estado geral, eupneica, contactuando bem, afebril, anictérica e acianótica. FC= 80 batimentos/minuto, PA=120×80, FR=18/minuto. Ao exame cardiovascular, a ausculta cardíaca era normal, com bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros. Apresentava extremidades sem cianose ou tremores. À inspeção da região cervical apresentava ausência de estase jugular. A inspeção do tórax era normal. Íctus cardíaco palpável e sem frêmitos. À ausculta pulmonar o murmúrio vesicular era presente bilateralmente, sem ruídos adventícios. O abdomen era plano, flácido com hepatomegalia levemente dolorosa. Apresentava também discreta linfonodomegalia cervical, levemente dolorosa à palpação. Os membros inferiores apresentavam-se sem edemas.
Ao exame neurológico apresentava marcha, equilíbrio, força muscular e sensibilidade superficial e profunda preservadas. Apresentava também ausência de tremores de extremidades ou movimentos involuntários. Reflexos profundos e superficiais eram presentes e sem alterações. O exame de fundo de olho era normal e o reflexo pupilar foto-motor preservado.
No terceiro dia de internação, evoluiu com mialgia difusa, febre, diarréia líquida, hemorragia subconjuntival e exantema petequial difuso, predominante em face, tórax e áreas sob pressão de suas roupas (Figuras 1 e 2 ).
Os exames laboratoriais iniciais demonstravam plaquetopenia, neutrofilia com desvio à esquerda e aumento importante das aminotransferases (Tabela 1). Apresentava ainda nessa ocasião, pequeno derrame pleural e ascite, observados à ultrassonografia de abdomen. A partir do quarto dia de internação, evoluiu com aumento progressivo das bilirrubinas, tornando-se ictérica a partir de então. No período em que esteve internada, evoluiu com alterações do coagulograma e presença de epistaxe. Recebeu hidratação endovenosa e plasma fresco congelado, com melhora dos sintomas. A partir do décimo sexto dia de internação, evoluiu com melhora gradual da icterícia e da função hepática.
Durante seguimento ambulatorial, apresentou resolução completa do quadro clínico e laboratorial.
As sorologias para hepatites A, B (anti-Hbc total e IgM) e C, rubéola, sarampo, vírus EB(antiVCA), citomegalovírus, HIV (vírus da imunodeficiência adquirida) e toxoplasmose foram todas negativas.
O diagnóstico de dengue foi realizado pela pesquisa de anticorpos da classe IgM por Mac-ELISA6para dengue, na segunda semana de doença.
DISCUSSÃO
No caso em discussão, a FHD foi associada a quadro de hepatite com importante comprometimento da função hepática. Houve aumento significativo das aminotransferases (AST e ALT, 33 e 17 vezes acima do limite superior da normalidade, respectivamente) e alargamento do coagulograma. A paciente apresentou também, por volta do décimo segundo dia de internação, icterícia importante (bilirrubina total = 10,87) às custas de bilirrubina direta.
De forma geral, elevações discretas a moderadas das aminotransferases, têm sido descritas com relativa frequência, na infecção pelos vírus da dengue. No entanto, elevações superiores a dez vezes o limite superior da normalidade são raramente descritas. Kuo cols7 em estudo avaliando 270 pacientes com diagnóstico de dengue, descreveram que 93.3% desses pacientes apresentaram elevação de AST e 82,2% de ALT. Observaram também que dentre esses pacientes, menos de 10% apresentavam níveis de aminotransferases acima de 10 vezes o limite superior da normalidade. Em estudo prospectivo, Souza cols8 encontraram elevação das aminotransferases em 65,1% dos pacientes com diagnóstico de dengue; entretanto, somente 1,8% deles apresentaram alterações superiores a dez vezes o limite superior de normalidade.
Embora, quadros de insuficiência hepática e icterícia sejam eventos mais raros, alguns autores têm descrito casos de hepatite fulminante associados à infecção pelos vírus da dengue9. Na maioria desses eventos observa-se predomínio de AST sobre ALT.
Os mecanismos patogênicos envolvidos no surgimento dos quadros de FHD não estão completamente estabelecidos. Além de causas diretamente relacionadas aos vírus, é possível que uma resposta imunológica anormal do hospedeiro após a infecção determine os quadros graves observados10. Assim, antígenos relacionados a esses vírus já foram identificados em hepatócitos. Acredita-se que esses vírus possam replicar em hepatócitos e células de Kupffer5.
Até o momento, não se conhece nenhum medicamento antiviral específico para essa infecção. Medidas de suporte como hidratação com cristalóides, utilização de hemocomponentes, observação e avaliação clínica cuidadosa e controle laboratorial representam ainda o melhor tratamento a ser oferecido a esses pacientes3.
A despeito de possibilidade de hepatite fulminante e óbito, na maioria das vezes a doença é autolimitada, com retorno das aminotransferases e provas de função hepática a valores de referência em duas a três semanas8.
Apresentam-se ainda como desafios relacionados à dengue sua prevenção, com controle dos vetores e obtenção da vacina, e o desenvolvimento de terapia antiviral específica, bem como medicamentos que modulem a fuga plasmática e os mecanismos associados à resposta imune nas formas graves da doença.
REFERÊNCIAS
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2. World Health Organization. Dengue. www.who.int/topics/dengue/en/ (accessed on 23/março/2007). [ Links ]
3. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Programa Nacional de Controle de Dengue. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tabela_dengue2007.pdf (accessed on 23/março/2008). [ Links ]
4. Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Health 2007; 12:1087-1095. [ Links ]
5. Seneviratne SL, Malavige GN, de Silva HJ. Pathogenesis of liver involvement during dengue viral infections. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100:608-614. [ Links ]
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7. Kuo CH, Tai DI, Chang-Chien CS, Lan CK, Chiou SS, Liaw YF. Liver biochemical tests and dengue fever. Am J Trop Med Hyg 1992; 47: 265-270. [ Links ]
8. Souza LJ, Nogueira RM, Soares LC, Soares CE, Ribas BF, Alves FP, et al. The impact of dengue on liver function as evaluated by aminotransferase levels. Braz J Infect Dis 2007; 11:407-410. [ Links ]
9. Ling LM, Wilder-Smith A, Leo YS. Fulminant hepatitis in dengue haemorrhagic fever. J Clin Virol 2007; 38:265-268. [ Links ]
10. Lin CF, Wan SW, Cheng HJ, Lei HY, Lin YS. Autoimmune pathogenesis in dengue virus infection. Viral Immunol 2006;19:127-132. [ Links ]
Endereço para correspondência:
Dra. Maria Cássia Mendes-Correa
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e-mail: cassiamc@uol.com.br
Recebido para publicação em 05/05/2009
Aceito em 31/03/2010
