Raniery Martins BorgesI; Leandro Rafael SoaresI; Cristiane Silveira de BritoI; Denise Von Dolinger de BritoI; Vânia Olivetti Steffen AbdallahII; Paulo Pinto Gontijo FilhoI
ILaboratório de Microbiologia, Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG IIHospital de Clínicas, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG
RESUMO
Os objetivos desse estudo foram investigar a participação de Candida albicans e não-albicans como agente de colonização e sepse, bem como os fatores de risco associados aos neonatos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia. Foi realizada vigilância epidemiológica pelo sistema National Healthcare Safety Network no período entre agosto de 2007 e abril de 2008. A taxa de incidência de sepse com critério microbiológico foi de 6,7/1.000 paciente/dia, constatando-se apenas um caso de candidemia. Aproximadamente, 19% dos neonatos estavam colonizados por Candida, identificadas como Candida albicans (50%) e Candida não-albicans (50%). Os fatores de risco significantes para colonização por Candida spp foram a idade gestacional entre 26 e 30 semanas, o uso prévio de antibiótico e o cateter vascular central umbilical. A mortalidade total foi de 11,8% nos neonatos internados durante o período de estudo com sepse, porém o recém-nascido com candidemia não evoluiu para óbito.
Palavras-chaves: Neonatos críticos. Colonização. Candida spp. Fator de risco.
ABSTRACT
The objectives of this study were to investigate the participation of Candida albicans and non-albicans as colonization and sepsis agents, along with the risk factors associated with the neonates in the neonatal intensive care unit of the clinical hospital of the Federal University of Uberlândia. Epidemiological surveillance was implemented through the National Healthcare Safety Network between August 2007 and April 2008. The incidence rate for sepsis with microbiological criteria was 6.7/1,000 patients/day, which was shown as only one case of candidemia. Approximately 19% of the neonates were colonized by Candida, which was identified as Candida albicans (50%) and Candida not-albicans (50%). The significant risk factors for Candida spp colonization were gestational age of between 26 and 30 weeks, previous antibiotic use and umbilical central vascular catheter. The overall mortality among the neonates hospitalized with sepsis over the study period was 11.8%. However, the neonate with candidemia did not die.
Key-words: Critical neonates. Colonization. Candida spp. Risk factor.
A sepse fúngica está tornando-se cada vez mais freqüente no período neonatal, especialmente nos neonatos de muito baixo peso, sendo usualmente uma condição grave que acomete preferencialmente os recém-nascidos submetidos a procedimentos invasivos e, está relacionada à elevada morbi-mortalidade12.
Candida albicans é a principal espécie capaz de provocar infecção hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), entretanto, outras espécies não-albicans tiveram aumento em suas frequências nos últimos anos incluindo a Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei e Candida glabrata19.
Acredita-se que a maioria dos episódios de candidemia sejam adquiridos de origem endógena, pela translocação do patógeno através da mucosa do trato gastrointestinal, local onde a colonização por este fungo ocorre em até 70% da população normal13. Qualquer variável que provoque desequilíbrio da microbiota ou lesão da mucosa gastrointestinal pode ser um agente facilitador de translocação de Candida spp do lúmen intestinal para os capilares mesentéricos3.
Além da prematuridade, inúmeros fatores de risco contribuem para infecção e colonização por Candida, tais como: extremo e muito baixo peso, estrutura imatura da pele, idade gestacional, tempo de internação, o uso prolongado de antimicrobianos, inserção de cateter venoso central, nutrição parenteral, ventilação mecânica, uso de esteróides e colonização fúngica preexistente14 15 18.
Os objetivos desse estudo foram investigar a participação de Candida albicans e não-albicans como agente de colonização e sepse, bem como os fatores de risco associados à colonização em neonatos internados na UTIN do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU).
MATERIAL E MÉTODOS
Instituição. O Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia é um hospital de ensino, assistência terciária, com 510 leitos. A UTIN compreende dez leitos e faz parte do Berçário de Alto Risco da instituição.
Vigilância de infecção. Foi realizada vigilância epidemiológica pelo sistema National Healthcare Safety Network (NHSN) para avaliação da ocorrência de candidemias em neonatos críticos, no período agosto de 2007 a abril de 2008. Os neonatos foram monitorados diariamente em busca de infecção de corrente sanguínea por esses microrganismos. Adicionalmente, foram realizadas coletas semanais de mucosas oral e perianal para avaliar a relação entre colonização prévia e infecção por representantes do gênero Candida spp de todos os pacientes internados no período do estudo.
Técnicas microbiológicas. Coleta de materia–pesquisa de colonização: foram realizadas coletas semanais de mucosa oral e perianal, com o auxílio de swab estéril pré-umedecido com salina estéril e com Trypticase Soy Broth (TSB), respectivamente. Os espécimes das cavidades bucal e anal e as amostras provenientes de episódios de candidemia foram cultivadas em placas de CHROMagarTM Candida (DIFCO- USA) para caracterização presuntiva das colônias em Candida albicans (colônias com coloração verde), Candida tropicalis (colônias com coloração azul), Candida krusei (colônias com coloração rosa) e outras espécies (colônias com coloração branca). As placas foram incubadas à temperatura de 35ºC, por 24 a 72hs.
Hemoculturas: os espécimes de sangue foram obtidos a partir de punção de veia periférica. As hemoculturas foram realizadas inoculando-se 5 a 10mL de sangue em um frasco do sistema comercial automatizado Bactec/Alert® (Vitek System) no laboratório de microbiologia do HC- UFU. Os espécimes positivos foram subcultivados em placa com agar sangue, incubada a 35°C, por 24 a 48 horas.
Estocagem das amostras. As amostras obtidas de infecção e colonização de mucosas oral e perianal foram estocadas em tubos contendo TSB acrescidos de glicerol 20% e mantidos no freezer a -20ºC.
Identificação das espécies de Candida spp. Foram caracterizadas por meio de testes de fermentação dos seguintes carboidratos: glicose, galactose, trealose, maltose, celobiose, rafinose e lactose, utilizando-se o kit de identificação Candifast (I.M. – França, e as leituras foram realizadas após incubação a 35°C, por 48hs.
Teste de suscetibilidade aos antifúngicos (in vitro). Os inóculos foram obtidos a partir do subcultivo em caldo BHI (Brain Heart Infusion Broth) à temperatura de 35ºC, e incubação por 24hs. A suspensão resultante foi semeada em CHROMagarTM Candida (DIFCO- USA) e após incubação à 35ºC, foram realizados testes de suscetibilidade aos seguintes antifúngicos: Anfotericina B, Fluconazol, Nistatina, Flucitosina, Econazol, Ketoconazol e Miconazol; utilizando-se o kit Candifast (I.M. – França).
Análise estatística. Foi realizada análise estatística para confirmação da significância dos principais fatores de risco para as infecções. Para isto, foram realizados o teste do χ2 para comparação entre as variáveis qualitativas, o teste exato de Fisher para analisar as variáveis qualitativas com o n menor ou igual a 5 e o teste t de Student para analisar variáveis quantitativas. Estes dados serão analisados através do programa Epi Info Software versão 2000 (CDC, Atlanta).
Ética do estudo. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia.
RESULTADOS
No total, 114 neonatos foram incluídos no estudo realizado na UTIN do HC-UFU, no período de agosto de 2007 a abril de 2008, perfazendo um total de 2.532 pacientes/dia. Aproximadamente 40% (46/114) dos pacientes apresentaram sepse clínica e menos da metade (37%) foram ratificadas por critério microbiológico, incluindo 23,5% (4/17) com extremo baixo peso (< 1.000g). A taxa de incidência de sepse com critério microbiológico foi de 6,7/1.000 paciente/dia, constatando-se apenas um caso de candidemia, correspondendo a uma taxa de incidência de 0,4/1.000 paciente/dia. Os principais agentes de sepse foram bactérias do gênero Staphylococcus spp (82,3%) representados por Staphylococcus coagulase negativa (64,3%) e o Staphylococcus aureus (35,7%).
Apesar de ter sido detectado apenas um caso de candidemia (0,9%), 19,3% (22/114) dos neonatos estavam colonizados por Candida, correspondente a 45 amostras recuperadas de mucosa oral e perianal, sendo caracterizadas como Candida albicans (51,1% – 23/45), Candida krusei(22,2% – 10/45), Candida glabrata (15,6% – 7/45), Candida parapsilosis (8,9% – 4/45) e Candida tropicalis (2,2% – 1/45) (Figura 1). Esta colonização foi mais freqüente na região perianal (68,9%) do que na boca (31,1%).
Os fatores de risco relacionados significativamente à colonização por Candida spp foram: idade gestacional entre 26 e 30 semanas, uso prévio de antibiótico e o uso do cateter vascular central umbilical (Tabela 1).
Das 45 amostras isoladas de neonatos colonizados, 93,3% (42/45) foram resistentes aos seguintes antifúngicos: anfotericina B, fluconazol, nistatina, flucitosina, econazol, ketoconazol e miconazol, sendo 23 (51,1%) de Candida albicans, 10 (22,2%) de Candida krusei, 4 (8,9%) de Candida parapsilosis, 4 (8,9%) de Candida glabrata e, 1 (2,2%) de Candida tropicalis. No total, apenas 3 (6,7%) amostras foram sensíveis aos antifúngicos testados e, corresponderam a Candida glabrata.
A mortalidade total foi de 11,8% nos neonatos internados durante o período de estudo com sepse, mas o recém-nascido com candidemia não evoluiu para óbito.
DISCUSSÃO
Neste estudo, aproximadamente 40% (46/114) dos neonatos apresentaram sepse clínica e 36,9% (17/46) destes pacientes apresentaram sepse com diagnóstico microbiológico, observando-se uma incidência de 6,7/1.000 paciente/dia.
A maioria das infecções fúngicas neonatais é causada por Candida, particularmente Candida albicans. Entretanto, as espécies Candida parapsilosis e Candida tropicalis estão se tornando freqüentes nos últimos anos, inclusive em surtos de UTIN9 17. No período investigado, foi encontrado somente um caso de candidemia por Candida albicans.
A candidemia é causa significante de morbidade e mortalidade em pacientes críticos e imunocomprometidos, e contribui para o aumento no tempo de hospitalização e nos custos médicos5. Neste trabalho, houve apenas um caso de candidemia detectado no HC-UFU; entretanto, a criança veio transferida de outro hospital.
Sastre e cols16, em estudo prospectivo multicêntrico incluindo 20.565 neonatos admitidos em 27 unidades neonatais na Espanha, relataram 6 casos de candidíase sistêmica. Linder e cols8, em Israel, registraram candidemia em 1.3% de 4.201 recém-nascidos admitidos em uma UTIN. A frequência de candidemia é maior nos estudos que incluem somente recém-nascidos de baixo peso, com variação de 2,2 a 12,9% nos recém nascidos com peso inferior a 1.500g e de 5,5% a 16,5% naqueles com menos de 1.000g18. Como foi evidenciado anteriormente, este estudo detectou a presença de apenas uma criança infectada por Candida (0,9%), dentre 114 neonatos críticos investigados, constatando uma taxa de incidência de 0,4/1.000 paciente/dia, sendo que o peso ao nascer deste recém-nascido foi 3.860g, diferentemente do encontrado na literatura acima citada.
A colonização por Candida tem sido mostrada em alguns estudos como um fator de risco independente para candidemia. Os sítios onde a colonização é mais freqüente incluem as mucosas da boca e intestino6 com a mucosa oral, variando de 20% a 55%10 e mucosa do intestino (74%)4. Nas crianças incluídas nesta investigação, a colonização na região perianal foi alta (68,9%), sendo a Candida albicans a mais prevalente correspondendo a 51,6% das amostras de mucosa perianal. Os fatores de risco relacionados significantemente com a colonização foram: idade gestacional entre 26 e 30 semanas e o uso prévio de antibiótico (P < 0,05), entretanto o extremo baixo peso e o uso de intracath apresentaram Odds ratio igual a 3 e 7,13, respectivamente.
As fontes de candidíase invasiva são usualmente endógenas a partir da colonização das mucosas, principalmente intestinal, do neonato. O recém-nascido crítico é colonizado muito cedo, cerca de 10% destes se tornam colonizados na primeira semana de vida, e mais de 64% estão colonizados após quatro semanas de hospitalização7 embora haja evidências de correlação entre colonização fúngica e doença invasiva em neonatos de extremo baixo peso1. Neste estudo não foi possível verificar se o neonato infectado estava previamente colonizado pelo fato de ter sido proveniente de outro hospital da região. Em relação ao grupo de pacientes colonizados, verificou-se que 19,3% (22/114) dos neonatos estavam colonizados por Candida, identificadas como Candida albicans (50%) e Candida não-albicans (50%), sendo que o extremo baixo peso não apresentou freqüência estatisticamente significante, representando 13,7% dos casos.
Há evidências que as amostras Candida spp isoladas de pacientes de UTIN apresentam susceptibilidade diminuída aos agentes antifúngicos, devido ao aumento expressivo no seu uso13. Em relação ao grupo dos azóis, a Candida albicans apresenta resistência ao fluconazol < 5%, enquanto a Candida krusei tem resistência intrínseca a este fármaco2. Neste trabalho, a maioria (93,3%) das amostras de espécies de Candida foi resistente aos antifúngicos testados.
A taxa de mortalidade total por infecções fúngicas é alta, podendo atingir 50% em recém-nascidos11. No presente estudo, a mortalidade total foi de 11,8% naqueles neonatos que apresentaram sepse e o caso de candidemia não evoluiu para óbito.
Embora fosse detectado apenas um caso de candidemia durante o período investigado, aproximadamente 20% dos neonatos estavam colonizados por Candida, particularmente quando em uso de antibióticos, idade gestacional entre 26 e 30 semanas e em uso de cateter vascular central umbilical. A colonização na mucosa intestinal foi mais expressiva do que na observada na boca (68,9% vs 31,1%).
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Endereço para correspondência:
Dra. Denise Von Dolinger de Brito
Laboratório de Microbiologia/UFU. Campus Umuarama
Av. Amazonas s/n, Bloco 4C/2º andar
38400-000 Uberlândia, MG
Tel: 55 34 3218-2236
e-mail: denisebrito@terra.com.br
Recebido para publicação em 23/04/2009
Aceito em 11/08/2009
