Adriano Assis MendesI; Carlos Guilhermo Piscoya RoncalI; Vicente Luiz Vaz da CostaII; Flávio Adolfo Aranha JapyassuIII; Flávio Roberto Azevedo OliveiraIII; Diana Lamprea SepúlvedaI; Cícero Antônio da SilvaI; Eugênio Soares AlbuquerqueI; Roberto José Vieira de MeloIV; Ricardo LoureiroV; Maria Tereza Cartaxo MunizVI
IDivisão de Cardiologia do Pronto Socorro de Cardiologia de Pernambuco, Universidade de Pernambuco, Recife IIDivisão de Doenças Infecciosas do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco, Recife IIISetor de Hemodinâmica, Hospital Memorial São José, Recife,PE IVDepartamento de Patologia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE VSetor de Imagem Cardiovascular CardioScan-Unineuro, Recife, PE VIInstituto de Ciências Biológicas, Universidade de Pernambuco, Recife, PE
RESUMO
Diversas doenças cardiorespiratórias podem complicar a síndrome da imunodeficiência adquirida. A hipertensão pulmonar é uma rara doença com um pobre prognóstico. Nós descrevemos esta síndrome em cinco pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida em nosso serviço com revisão da literatura.
Palavras-chaves: Hipertensão pulmonar. Síndrome da imunodeficiência adquirida. Insuficiência cardíaca.
ABSTRACT
Several cardiorespiratory diseases may complicate the acquired immunodeficiency syndrome. Pulmonary hypertension is a rare clinical disorder with a poor prognosis. We describe this syndrome in five patients seen at our service who presented infection with the acquired immunodeficiency virus, and we review the literature.
Key-words: Pulmonary hypertension. Acquired immunodeficiency syndrome. Heart failure.
Alterações cardiovasculares relacionadas à síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA) são bem conhecidas, e incluem pericardite, miocardite e miocardiopatia dilatada. Atualmente com o aumento da sobrevida dos pacientes decorrente do tratamento antiretroviral (TARV) e profilaxia otimizada das infecções oportunistas, condições não infecciosas têm sido reconhecidas, entre elas a hipertensão arterial pulmonar (HAP). A hipertensão arterial pulmonar é uma doença grave da circulação pulmonar, caracterizada por alterações na parede vascular localizadas inicialmente nos segmentos pré-capilares da circulação pulmonar e que evoluem com remodelação, vasoconstrição e trombose in situ.31 Evolui com aumento progressivo da resistência vascular pulmonar, falência ventricular direita e morte quando não tratada. A incidência de HAP associada ao vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) é 0,5%, e na população geral em torno de 0,02%15. Em estudo multicêntrico e prospectivo na era da TARV, a prevalência de HAP foi de 0,46%33. Descrevemos as características clínicas, hemodinâmicas e evolução de cinco pacientes com HAP associadas ao HIV acompanhados na Divisão de Doenças Infecciosas e Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE) do Hospital Universitário Oswaldo Cruz.
RELATO DOS CASOS
Foram analisados e acompanhados cinco pacientes com HAP associada ao HIV no período de 2005 a 2008 através de revisão de prontuários. Todos os casos de HIV relacionados a HAP estão sumarizados na Tabela 1 e 2. Dos cinco casos três eram do sexo feminino, a idade variou de 22 a 51 anos com média de 33 anos. A média do intervalo de tempo entre o diagnóstico de HIV e o diagnóstico de hipertensão pulmonar foi de 4,3 anos (variando de 3 meses a 13 anos). Não foi encontrada nenhuma relação existente entre contagens de células CD4 e carga viral ou presença de infecção com o desenvolvimento e progressão da HAP. Todos os pacientes estavam em uso de TARV.
Três dos cinco pacientes encontravam-se no momento do diagnóstico em classe funcional (CF) IV, de acordo com a New York Heart Association (NYHA)10. O intervalo de tempo médio entre os sintomas e o diagnóstico da hipertensão pulmonar foi de 4,8 meses (3 a 6 meses). O sintoma clínico mais importante foi a dispnéia, em 100% dos casos (Tabela 3). Edema de membros inferiores esteve presente em todos os pacientes. Dor precordial apenas no caso 5. Outros sintomas referidos foram, cianose em três casos, fadiga em cinco, síncope em três casos. Os sinais principais do exame cardiológico foram os seguintes: segunda bulha (P2) hiperfonética, galope do ventrículo direito e sopro sistólico de regurgitação pulmonar esteviveram presentes em todos os pacientes no momento do diagnóstico. Outros sinais incluíram estase jugular importante, edema periférico, ascite e estertores pulmonares.
A radiografia de tórax demonstrou cardiomegalia e dilatação do tronco da artéria pulmonar em todos os pacientes. O eletrocardiograma (ECG) mostrou sinais de hipertrofia ventricular direita, desvio do eixo para direita, taquicardia sinusal e alterações de repolarização ventricular inespecíficas. Todos com ritmo sinusal. O ecocardiograma demonstrou em todos, sinais de dilatação de câmaras direitas, regurgitação tricúspide e movimentação paradoxal do septo interventricular (SIV) (Figura 1A). A ressonância magnética de coração, mostrou dilatação importante do ventrículo direito com hipocontratilidade, hipertrofia de suas paredes, leve derrame pericárdico alem de rechaço importante do septo interventricular para o ventrículo esquerdo (Figura 1B). A pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) foi mensurada através do refluxo tricúspide em todos os pacientes, variando de 91 a 115mmHg (média de 104mmHg). O teste de caminhada dos seis minutos (TC6m) teve como média 156 metros. O peptídeo natriurético cerebral (NT-proBNP) foi mensurado em todos os pacientes com média de 3752ng/mL (167 a 9787ng/mL).
O diagnóstico de HAP foi confirmado pelo cateterismo cardíaco direito e esquerdo com teste de vasoreatividade pulmonar com óxido nítrico. A média da pressão média da artéria pulmonar foi de 63mmHg (37 a 73mmHg), pressão média do átrio direito 23mmHg (9 a 36mmHg), resistência pulmonar total de 2605Dyn/seg/cm5 (1148 a 4514), resistência arteriolar pulmonar de 1891Dyn/seg/cm5 (775 a 3091), com índice cardíaco de 1,47L/min/m2 (0,79 a 2,72L/min/m2).
As drogas utilizadas para o tratamento da HAP, relacionada ao HIV, incluíram sildenafil, bosentana, digital, furosemida, aldactone, oxigênio, warfarin. Apenas dois, caso 4 e 5, pacientes permanecem vivos, em uso de sildenafil associado ao bosentana há 38 meses e bosentana há 7 meses respectivamente. Os demais pacientes faleceram por insuficiência cardíaca direita refratária, sendo um (caso 2) por morte súbita.
O estudo anatomo patológico realizado apenas no caso dois (Figuras 2A, 2B, 3A e 3B), demonstrou coração com significativo aumento de volume às custas do ventrículo direito, com dilatação da câmara ventricular associada a hipertrofia da parede. Os pulmões estavam congestos. Os grandes vasos, artéria pulmonar e aorta, apresentavam placas ateromatosas, assim como em seus ramos mais próximos. Ao exame histológico observou-se, em vasos distais do pulmão, hipertrofia da camada íntima e média com oclusão subtotal da luz vascular, por vezes oclusão completa associada a neovascularização adventicial. O coração apresentou sgnificativa hipertrofia de suas fibras associada a desarranjo mio-sinsicial com fibrose intersticial.
DISCUSSÃO
O primeiro caso de HAP associado ao HIV foi descrito em 1987 por Kim e Factor em um paciente hemofílico que também apresentava glomerulonefrite membranoproliferativa16. Posteriormente, diversos casos têm sido descritos em pacientes sem outro fator além da infecção pelo HIV para explicar a presença de hipertensão pulmonar11. Em recente estudo, a sobrevida média em três anos de pacientes com HAP associado ao HIV em classe funcional III e IV da NYHA foi de 28% enquanto em classe funcional I e II foi de 84%26.
Atualmente, são muito comuns manifestações cardiovasculares não infecciosas da SIDA, como cardiomiopatia dilatada, derrame pericárdico, endocardite trombótica não bacteriana, acelerada aterosclerose e hipertensão pulmonar, todos devido a maior e melhor sobrevida assim como a profilaxia de germes oportunistas e controle da doença. Com a introdução da TARV, tem-se observado melhor controle da infecção pelo HIV podendo diminuir o risco de desenvolvimento da HAP nestes pacientes. Nos casos apresentados todos estavam em TARV.
O mecanismo de desenvolvimento da HAP em pacientes com HIV permanece desconhecido. Postula-se que o vírus poderia atuar através da liberação e ativação de mediadores como citoquinas14, fatores de crescimento14 e em particular a endotelina-17. A atuação direta do vírus no tecido pulmonar não está comprovada, devido a ausência do DNA viral nas células endoteliais pulmonares14 22. Tem sido descrita maior prevalência de HLA-DR6 e HLA-DR52, em pacientes infectados pelo HIV com HAP24, porém, houve ausência da mutação BMPR2 (bone morphogenetic protein type 2) em 30 pacientes26.
A hipertensão arterial pulmonar é uma síndrome resultando de uma redução do fluxo através da circulação pulmonar devido ao aumento da resistência vascular pulmonar e evoluindo para insuficiência ventricular direita e morte. Hoje admitida como uma doença de causa multifatorial (origem genética, molecular e celular), apresentando uma intensa remodelação vascular. É considerada hoje como uma síndrome clínica, caracterizada por sustentada elevação da pressão arterial pulmonar (PAP) e resistência vascular pulmonar (RVP) sendo definida hemodinamicamente como pressão média de artéria pulmonar (PmAP) acima de 25mmHg em repouso e 30mmHg no exercício, com pressão capilar pulmonar de 15mmHg ou menos, para excluir doenças cardíacas no lado esquerdo do coração9. A histopatologia da HAP idiopática é semelhante aquela HAP associada ao HIV (Figuras 2 e 3). Na doença vascular primária, a histopalogia é classificada em arteriopatia pulmonar primária (arteriopatia trombótica, hipertrofia medial, com fibrose da íntima, arteriopatia plexiforme), doença veno-oclusiva pulmonar e hemangiomatose capilar29.
Estudo em 85 macacos infectados com um retrovírus homólogo ao HIV, mostram que 19 deles desenvolveram arteriopatia similar à encontrada em pacientes com HAP associado ao HIV, mas a presença de vírus ou do DNA viral em células endoteliais não foi demonstrado3. Inflamação perivascular tem sido detectada em casos de HAP com lesões plexiformes, sugerindo que mediadores inflamatórios e fatores de crescimento podem representar fator importante no desenvolvimento da hipertensão pulmonar34. Tem sido demonstrado que proteínas do HIV ativam células endoteliais e liberam diferentes mediadores celulares como fator de necrose tumoral, endotelina-1, fator de crescimento e interleucina-67 12.
O diagnóstico de hipertensão pulmonar em pacientes com HIV positivo, requer alto grau de suspeita clínica, pois os sinais e sintomas não são especícificos. A dispnéia é o sintoma principal em pacientes com HAP, porém, em pacientes com HIV deve-se excluir uma causa infecciosa, principalmente de origem respiratória. Todos os pacientes relatados apresentavam dispnéia e fadiga como principal sintoma, e entre outros, dor precordial, síncope e astenia (Tabela 3). Quatro dos cinco pacientes apresentaram CF III e IV de acordo com NYHA, e em todos, com galope ventricular direito, ao exame, demonstrando que, no momento do diagnóstico, estes pacientes se encontravam em avançado estágio clínico da HAP, com insuficiência ventricular direita. O tempo médio entre os sintomas, para estabelecer o diagnóstico de hipertensão pulmonar, em nossos pacientes com HIV foi de 4,8 meses, onde em revisão recente, foi de seis meses21, enquanto em pacientes com HAP idiopática o tempo médio tem sido de 2,5 anos30.
A radiografia de tórax identificou alterações na grande maioria dos casos com dilatação do tronco da artéria pulmonar e cardiomegalia. O eletrocardiograma demonstra eixo desviado para direita e sinais de hipertrofia ventricular direita. O teste de caminhada de seis minutos (TC6m) é um importante instrumento para evolução da gravidade da doença, avaliação do efeito do tratamento e tem forte valor prognóstico refletindo assim a função ventricular direita8 23 35. Em nossos pacientes, a média do TC6m foi de 104 metros, isto é, com prognóstico bastante reservado.
Os peptídeos natriuréticos (PN) são neuro-hormônios cuja concentração aumenta com sobrecarga de volume e pressão em pacientes com insuficiência cardíaca, principalmente o peptídeo natriurético cerebral terminal (NT-proBNP)5. Atualmente, o NT-proBNP tem sido empregado como marcador sérico para diagnóstico e acompanhamento terapêutico de HAP de etiologia idiopática25, associada ao tromboembolismo pulmonar agudo17. Níveis elevados têm sido associados com pior prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca crônica2. Níveis de NT-proBNP se correlacionam positivamente com as classes funcionais da NYHA e com parâmetros hemodinâmicos do ventrículo direito, incluindo pressão média da artéria pulmonar, resistência arterial pulmonar média e mortalidade25 20. A média de 3752ng/mL do NT-proBNP, em nosso estudo, demonstrou o grau de gravidade da descompensação ventricular direita em nossos pacientes, e os dois vivos são os que apresentam menores níveis de NT-proBNP.
A ressonância magnética de coração e pulmão é o melhor método para avaliação do ventrículo direito e medidas de fluxo pulmonar com grande acurácia e reprodutibilidade28. Pacientes com HAP podem apresentar reduzida fração de ejeção do ventrículo direito, com conseqüente comprometimento na capacidade funcional, tornando-se importante a identificação deste grupo18. O ecocardiograma é de grande importância para diagnóstico de HAP e contribui em orientar a necessidade de realização do cateterismo direito para sua confirmação diagnóstica. É também útil para descartar patologias outras como valvopatias e miocardiopatias.
O estudo hemodinâmico por cateterização cadíaca direita e esquerda é o método padrão-ouro para diagnosticar e quantificar a HAP. Por meio de suas variáveis hemodinâmicas, podem ser identificados pacientes com pior prognóstico18. O grupo de pacientes apresentados neste trabalho apresentava elevadas pressões médias de átrio direito, artéria pulmonar e baixo índice cardíaco, sendo estas três principais variáveis para sobrevida e prognóstico em HAP, refletindo a história natural da falência ventricular direita6.
A terapêutica de eleição de pacientes com HAP, associada ao HIV, é desconhecida, e não tem sido muito clara se comparada à outras formas de HAP. Nenhum estudo determinou, até o momento, qual a droga de escolha para a HAP com HIV. Muitos pacientes obtêm melhora sintomática com diuréticos, digital e oxigênio4. Anticoagulação oral tem sido usada ainda que sua eficácia seja incerta11 4. A terapêutica com anticoagulante oral pode ser contraindicada devido a freqüente redução das plaquetas, dificuldade de aderência e potenciais interações com medicamentos antiretrovirais9.
Em um estudo não controlado com seis pacientes, com HAP grave associada ao HIV, em uso de prostaciclina (epoprostenol), este foi efetivo em melhorar a classe funcional e hemodinâmica em 12 a 47 meses1. Recentemente, melhoras clínicas e hemodinâmicas têm sido mostradas com o uso de bosentana em uma série de 16 pacientes com HAP associada ao HIV32. Estudos não controlados sugeriram que estes pacientes respondam favoravelmente à combinação de TARV, associada a epoprostenol e ou bosentana. O tratamento antiretroviral é frequentemente utilizado nestes pacientes, e alguns autores recomendam iniciar o tratamento em todos os pacientes independente da carga viral ou contagem de células CD4. Em um estudo em pacientes com HIV e HAP, tratados com TARV, houve diminuição significativa da pressão média de átrio direito em relação ao grupo não tratado27.
Em síntese, a hipertensão arterial pulmonar associada ao SIDA é uma doença grave onde metade dos pacientes falece em um período de seguimento de 8 meses, após o diagnóstico21. O HIV é reconhecidamente um fator de risco independente para o desenvolvimento de HAP21. Pacientes infectados com HIV, que desenvolvem sintomas cardiopulmonares, principalmente dispnéia inexplicada, devem ser investigados para a possibilidade de hipertensão pulmonar, porém o “screening” de rotina para HAP em pacientes com HIV, não é recomendado, devido a baixa prevalência da doença19. Estes pacientes podem responder favoravelmente à terapêutica combinada com TARV associada a agentes vasodilatadores pulmonares, prostaciclina, bosentana ou inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafil)13, melhorando o seu prognóstico.
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Dr. Adriano Assis Mendes
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e-mail: adrianoamendes@terra.com.br
Recebido para publicação em 19/02/2009
Aceito em 20/07/2009
