Rita Maria Callegari BassoI; Rute Terezinha Silva-RibeiroI; Diogo Sandri SoligoI; Sizandra Inês RibackiI; Sidia Maria Callegari-JacquesII; Barbara Catarina De Antoni ZoppasI
IParasitologia, Departamento de Ciências Biomédicas, Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS IIDepartamento de Estatística, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
RESUMO
Relatos da prevalência das parasitoses intestinais no Brasil são pontuais e têm sido descritos em diferentes populações, tornando difícil um diagnóstico abrangente. Visando estudar a variação em 35 anos da prevalência de enteroparasitoses em escolares de Caxias do Sul, RS, foram avaliados 9.787 exames parasitológicos de fezes realizados por centrífugo-sedimentação. Resultaram positivas 5.655 (58%) amostras sendo mais prevalente a infestação por Ascaris lumbricoides(47%), Trichuris trichiura (36%), Enterobius vermicularis (8%) e os protozoários: Giardia lamblia(24%) e Entamoeba coli (20%). A prevalência geral diminuiu de 89% para 37%, com um decréscimo médio de 1,4% ao ano. Houve redução na prevalência de Ascaris lumbricoides de 61 para 26% e de Trichuris trichiura de 38 a 18%. Para Giardia lamblia não houve alteração significativa. A prevalência de Entamoeba coli cresceu de 29 a 46%. Os decréscimos obtidos na prevalência dos helmintos são provavelmente devidos às melhorias da infra-estrutura e às ações formativas desenvolvidas nas escolas.
Palavras-chaves: Enteroparasitas. Prevalência. Helmintos. Protozoários. Escolares.
ABSTRACT
Reports on the prevalence of intestinal parasitosis in Brazil have been local in nature, with descriptions of different populations, which makes comprehensive diagnosis difficult. With the aim of studying the variation in the prevalence of intestinal parasitosis among schoolchildren in Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, over a 35-year period, 9,787 parasitological stool tests that had been performed using centrifugal sedimentation were evaluated. There were positive results from 5,655 samples (58%), and the most prevalent infestations were of Ascaris lumbricoides (47%), Trichuris trichiura (36%), Enterobius vermicularis (8%) and the protozoa Giardia lamblia (24%) and Entamoeba coli (20%). The overall prevalence diminished from 89% to 37%, indicating an average decrease of 1.4% per year. Reductions in prevalence were observed for Ascaris lumbricoides (61 to 26%) and Trichuris trichiura (38 to 18%). No significant change was observed for Giardia lamblia. The prevalence of Entamoeba coli increased from 29 to 46%. The decreases in helminth prevalence were probably due to infrastructure improvements and educational actions undertaken in schools.
Key-words: Intestinal parasites. Prevalence. Helminths. Protozoa. Schoolchildren.
As enteroparasitoses constituem um grave problema de saúde pública no Brasil, e nos demais países em desenvolvimento, sofrendo variações de acordo com as condições de saneamento básico, nível sócio-econômico, grau de escolaridade, idade e hábitos de higiene, entre outras variáveis. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou, em 1987, que mais de 900 milhões de pessoas no mundo estavam infectadas pelo Ascaris lumbricoides, 900 milhões por ancilostomídeos e 500 milhões por Trichuris trichiura16. O dimensionamento da prevalência das parasitoses intestinais no Brasil tem sido buscado desde a década de 4025. No entanto, essas publicações refletem, em sua maioria, a realidade de pequenas localidades, tornando-se difícil um diagnóstico abrangente. São apresentadas freqüências pontuais em diferentes populações: 55,1% em pacientes idosos em 1997, em João Pessoa (PB)2; 11,5% em pacientes de um laboratório em 2004, na Paraíba do Sul (RJ)3; 30,9% em pacientes ambulatoriais de um hospital em 2005, Porto Alegre (RS)21 e 66,1% em crianças e adolescentes do sertão baiano em 200622; e 88,6%, 85,%, 70,5% e 21,3% em crianças, respectivamente de Guaçui (ES) em 20064, de Neópolis (SE) em 200517, de Lages (SC) em 200418 e de Presidente Prudente (SP)24.
Campos e cols7 em um estudo multicêntrico realizado em 10 estados, em escolares de 7 a 14 anos, estimaram um índice de positividade de 55,3% para algum tipo de enteroparasitose, sendo as de distribuição mais freqüente: ascaridíase, tricuríase e giardíase. Sabe-se que estes parasitas são igualmente prevalentes em escolares no Estado do Rio Grande do Sul, de 62 a 26% para Ascaris lumbricoides, 58 a 8,65 para Trichuris trichiura e 27 a 12% para Giardia lamblia5 10 14 15 20, mas nenhum estudo foi realizado sobre a variação da prevalência ao longo do tempo.
A Universidade de Caxias do Sul (Caxias do Sul, Rio Grande do Sul) instituiu um programa anual de extensão universitária, o Controle de Parasitoses Intestinais (COPI), onde acadêmicos da Disciplina de Parasitologia do Departamento de Ciências Biomédicas realizam atividades educativas preventivas e exames coprológicos para escolares e comunidades em geral. Através deste Programa, foram obtidos dados para o período 1969-2004, que propiciou oportunidade para avaliar o comportamento temporal da prevalência de enteroparasitoses neste município. O objetivo deste trabalho é apresentar a prevalência de parasitas intestinais em escolares do município de Caxias do Sul e estudar a variação ocorrida durante este período de 35 anos.
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de séries temporais do resultado de exames coprológicos realizados, em diferentes momentos, em escolares de 6 a 14 anos no município de Caxias do Sul, durante o período de 1969 a 2004. A amostra total reuniu 9.787 escolares cujas fezes foram examinadas pelos métodos de Hoffman e cols9, nos anos 1969 e 1970 e de Ritchie9, no período de 1971 a 2004. Nos anos 1980 – 1982, foram incluídas pesquisas de enteroparasitas também pelo método de Graham9. As informações usadas na presente análise foram obtidas a partir dos relatórios do COPI, sendo que o registro dos resultados não permitiu a análise de associações entre parasitos, apenas o estudo destes parasitas de forma isolada.
As séries temporais correspondentes à evolução da prevalência das enteroparasitoses ao longo dos anos foram estudadas usando-se análise de regressão (linear ou quadrática), uma vez que testes prévios mostraram ausência de autocorrelação nos resíduos. A análise da covariância foi usada para comparar as zonas urbana e rural quanto à porcentagem de exames positivos controlando pelo ano de estudo.
RESULTADOS
Ao longo de 35 anos, foram realizados 9.787 exames parasitológicos, sendo 5.655 (58%) positivos, A infecção por helmintos foi detectada em 65,1% dos resultados positivos e 34,9% referiram-se à infecção por protozoários.
A Figura 1 ilustra a distribuição de freqüências das diferentes espécies de parasitas intestinais encontrados. Os mais prevalentes foram Ascaris lumbricoides (47%), Trichuris trichiura (36%) e Enterobius vermicularis (8%). Entre os protozoários, destacaram-se: Giardia lamblia (24%) e Entamoeba coli (20%). Todos os demais parasitas (Strongyloides stercoralis, Ancylostomatidae,Hymenolepis nana, Taenia sp, Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar, Endolimax nana e Iodamoeba butschlii, foram observados com freqüências inferiores a 6% (Tabela 1).
Na Tabela 1 e Figura 2, é apresentado o comportamento da prevalência das parasitoses em geral ao longo do tempo. A prevalência diminuiu de 89%, em 1969, para 37%, em 2004. O coeficiente de regressão linear foi negativo e estatisticamente significativo (b = -1,43; p< 0,001), indicando um decréscimo médio na prevalência de 1,4% ao ano. O mesmo padrão foi observado quando se separaram os resultados em positivos para helmintos e positivos para protozoários (Tabela 2).
A Tabela 1 apresenta também a percentagem de resultados positivos por parasito e por ano de observação. A tendência geral de queda nas freqüências, nestes 35 anos, parece ocorrer para a maioria dos parasitas (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Strongyloides stercoralis, Ancylostomatidae, Taenia sp, Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar e Iodamoeba butschlii). Mas a prevalência de Giardia lamblia parece ter-se estabilizado e as de Entamoeba coli, Hymenolepis nana e Entamoeba nana apresentaram um aparente aumento. O teste estatístico destas tendências foi feito usando a análise de regressão. Como o número de resultados positivos para oito destes parasitas foi pequeno, estando sujeito a erros aleatórios importantes, decidiu-se realizar a análise estatística usando apenas os dados dos parasitas com prevalências mais altas, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Giardia lamblia e Entamoeba coli.
Os resultados das análises de regressão da prevalência (%) das parasitoses, ao longo do tempo, estão apresentados na Tabela 2 e Figuras 3 e 4. O comportamento temporal variou conforme o parasita. Houve redução estatisticamente significativa na prevalência de Ascaris lumbricoides de 61 para 26%, a uma taxa de 0,6% ao ano (b= -0,62 ; p= 0,010), e na prevalência de Trichuris trichiura de 38 para 18% (0,9% ao ano; b= -0,93; p< 0,001) (Figura 3). Para Giardia lamblia, não houve alteração significante da prevalência ao longo do tempo (21 a 25%; b = 0,16; p= 0,30). Já a freqüência de Entamoeba coli cresceu de 29 a 46% entre os anos inicial e final do estudo. A Tabela 2 mostra que o padrão temporal da prevalência deste protozoário não foi linear (R2= 0,37; p = 0,005), percebendo-se um declínio de 1,9% ao ano, no período entre 1969 e 1980, seguido de um incremento de 1,3% ao ano, a partir de 1981 (Figura 4).
Foi ainda realizada uma comparação quanto à porcentagem média de exames positivos, considerando levantamentos feitos em escolas da zona urbana e da zona rural do município de Caxias do Sul. Os resultados, em separado por zona e tipo de positividade considerada, estão apresentados na Tabela 3. Controlando por ano de estudo através de uma análise de covariância, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre zonas quando se considerou a positividade sem discriminação do tipo de parasita (t= 0,848; p= 0,402). Este resultado não se modificou ao se analisar em separado os exames positivos para helmintos (t= 0,064; p= 0,949) e positivos para protozoários (t= 1,119; p= 0,271).
DISCUSSÃO
A prevalência das parasitoses intestinais depende essencialmente do grau de exposição da criança às formas infectantes dos parasitos (cistos, ovos e larvas)9. Entretanto, outros fatores ditos determinantes intermediários, como as condições de moradia e de saneamento (abastecimento de água e esgoto sanitário), cuidados de higiene e de saúde e determinantes distais como poder aquisitivo, educação materna são também condicionantes desta situação. As praticas educativas, quando bem aplicadas, levam as pessoas a adquirirem os conhecimentos para a prevenção e a redução das enteroparasitoses12. Os dados obtidos mostram uma substancial redução na prevalência das enteroparasitoses em escolares (52%), nos últimos 35 anos, no município de Caxias do Sul, semelhante à apontada por Waldamnn25 para a região metropolitana e interior do estado de São Paulo na década de 80. Porém, estas taxas continuam preocupantes, pois as infecções crônicas em crianças, ainda que sejam assintomáticas, podem produzir retardo de crescimento e no desenvolvimento cognitivo, clinicamente significativo23. Segundo Ludwing e cols13, existe uma correlação inversa entre a prevalência de exames positivos e a população atendida por ligações de água e esgotos, explicando a tendência de queda observada na cidade de Assis, SP, onde Giardia lamblia (8,7%), Ascaris lumbricoides (5,5%) e Trichuris trichiura (2,4%) eram os mais prevalentes. A freqüente associação entre este dois helmintos (Ascaris lumbricoidese Trichuris trichiura), liderando o grupo dos helmintos, é devido, além da similaridade dos ciclos de vida, pela grande eliminação de ovos pelas fêmeas e pela resistência destes no meio ambiente podendo dar-se no peridomicílio, atuando este meio, como um importante foco de manutenção e transmissão destas enteroparasitoses6. As tendências de declínio estimadas na prevalência das helmintoses neste trabalho são concordantes com as de Ferreira e cols12, embora os dados apresentados por esses autores tenham abrangido crianças de zero a 59 meses no município de São Paulo. Entretanto, não foi observada redução semelhante na prevalência dos protozoários, tanto para Giardia lamblia, que se manteve inalterada, como para Entamoeba coli, que apresentou uma tendência de acréscimo. Situação semelhante foi observada em escolares de Estiva Gerbi (SP), onde após 2 anos, houve a manutenção da taxa geral de parasitismo com redução da prevalência dos helmintos e acréscimo na dos protozoários11. A prevalência dos protozoários de 34,5% é representada em 55% pela Giardia lamblia e pela Entamoeba coli e estaria, pelo menos em parte, relacionada ao modo de transmissão. O hospedeiro elimina cistos infectantes nas fezes permitindo uma contaminação interpessoal mesmo em ambientes saneados. Optou-se descrever a prevalência da Entamoeba coli, um enterocomensal, por ter o mesmo mecanismo de transmissão dos patogênicos sendo, portanto, um bom indicador das condições sócio-sanitárias, sinalizando uma situação de risco de contaminação de doenças de transmissão oro-fecal. A tendência de equilíbrio para Giardia lamblia, pode estar refletindo uma taxa subestimada, pois foi coletada apenas uma amostra fecal por criança e sabe-se que a eliminação de seus cistos pelo hospedeiro ocorre de modo intermitente2. Para aumentar-se a sensibilidade da sua detecção dever-se-ia analisar no mínimo 3 amostras. Ao mesmo tempo, a variação nas taxas de giardíase sugerem uma estrutura epidemiológica mais complexa devida, em parte, pela sua transmissão direta25, merecendo, portanto estudos mais aprofundados.
A ausência de diferença significativa entre zonas urbana e rural provavelmente deve-se ao fato de a zona rural do município de Caxias do Sul ser composta por pequenos latifúndios de exploração agrícola, com um bom padrão sanitário de vida, enquanto que na periferia da zona urbana há o cinturão de pobreza típico das cidades industriais. Os decréscimos obtidos na prevalência dos helmintos podem ser devidos às melhorias da infra-estrutura da cidade, especialmente na área da saúde pública, saneamento e habitação, mas também às ações formativas e informativas desenvolvidas nas escolas e através dos meios de comunicação. Estas melhorias e ações, no entanto, não tiveram impacto sobre as freqüências relativas aos protozoários, que podem estar também relacionadas às prováveis contaminações da rede pública, visto que estes protozoários resistem à ação do cloro adicionado a água tratada1 19.
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Endereço para correspondência:
Profª Rita Maria Callegari Basso
Deptº de Ciências Biomédicas/UCS
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95070-560 Caxias do Sul, RS
Tel: 55 54 3218-2100
e-mail: rmcbasso@ucs.br
Recebido para publicação em: 24/01/2008
Aceito em: 18/06/2008
