Tomaz de Aquino MoreiraI, II; Marcelo Simão FerreiraIII; Rosineide Marques RibasI; Aércio Sebastião BorgesIII
IInstituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG IILaboratorio de Análises Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG IIIServiço de Infectologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG
RESUMO
Estudo prospectivo foi realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, entre março de 1998 e novembro de 2003, em 96 pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial de criptococose, sendo 81,3% portadores de Aids. Cepas de Cryptococcus neoformans foram obtidas de diferentes amostras, sendo 77% em líquido cefalorraquidiano. A var neoformans foi isolada em 89 casos e a var gattii em 7. A meningoencefalite criptocócica (56,3% dos casos), foi a manifestação clínica mais descrita, seguida da fungemia (13,5%). Entre os fatores de risco, a AIDS (81,3%) foi o mais comumente associado à micose. A pesquisa direta do fungo realizada em 121 amostras demonstrou o microrganismo em 98,3%, com cultura (+) em todas. Dos pacientes, 59,4% foram tratados com anfotericina B ou derivados triazólicos, sendo que 72,9% evoluíram para óbito, em particular os portadores de AIDS (62,5%). Atualmente, a criptococose tem sido diagnosticada com muita freqüência em nosso meio e constitui uma das doenças oportunísticas de maior morbidade e mortalidade nos pacientes com AIDS.
Palavras-chaves: Cryptococcus neoformans. Criptococose. Síndrome da imunodeficiência adquirida. Vírus da imunodeficiência humana.
ABSTRACT
Ninety-six patients with cryptococcosis confirmed by clinical and laboratorial diagnosis were assessed in a prospective study in a University Hospital from March 1998 to November 2003; of these, 81.3% were HIV seropositive patients. Cryptococcus neoformans was isolated from different samples, of which the cerebrospinal fluid 74 (77%) was the most frequent. C. neoformans var neoformans was isolated in 89 cases, where as C. neoformans var gattii was isolated in 7. Cryptococcal meningoencephalitis was detected in 56.3% cases. It was the most frequent unique clinical manifestation and the fungus was detected in the bloodstream in 13.5% of the patients. Among the risk factors, AIDS (81.3%) was the most frequently associated with mycosis. Direct examination carried out on 121 samples revealed the microorganism in 98.3% of them, while the culture was positive for all samples. Most of the patients (59.4%) were treated with amphotericin B or with triazoles, however 72.9% of them ended in death, in particular those patients with positive tests for the HIV (62.5%). Nowadays, cryptococcosis has been frequently diagnosed in our region and represents one of the opportunistic diseases with the highest morbidity and mortality rates in patients with AIDS.
Key-words: Cryptococcus neoformans. Cryptococcosis. Acquired immunodeficiency syndrome. Immunodeficiency human virus.
A criptococose, doença causada por uma levedura, o Cryptococcus neoformans, assumiu um papel relevante na atualidade por ser considerada uma das micoses mais comuns em pacientes imunodeprimidos, particularmente nos portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), acometendo principalmente o sistema nervoso central6 9. O comprometimento da imunidade celular é considerado o principal fator predisponente para infecção por esse microrganismo5.
O Cryptococcus neoformans apresenta cinco sorotipos (A, B, C, D e AD), sendo subdividido em três variedades: variedade grubii (sorotipo A) recentemente descrita, variedade neoformans (sorotipos D e AD) e variedade gattii (sorotipos B e C)10.
Os sorotipos A e D são os que mais comumente causam infecção no homem e 90% delas ocorrem em hospedeiros imunodeprimidos21. A distribuição do C. neoformans var neoformans é mundial, ao contrário da variedade gattii, que é mais prevalente em regiões tropicais e subtropicais12.
Poucos estudos sobre essa micose têm sido realizados em nossa região. A maioria envolve pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), enfatizando aspectos epidemiológicos, clínicos e terapêuticos, sem a caracterização das variedades do fungo7 23.
Essa investigação objetiva analisar as características demográficas, clínicas e laboratoriais, além da variedade das cepas do C. neoformans isoladas de pacientes acometidos por essa micose e atendidos no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU).
MATERIAL E MÉTODOS
Foram analisados entre março de 1998 e novembro de 2003, no HC-UFU, prospectivamente, 96 pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial de criptococose, sendo 78 associados à AIDS. Os pacientes portadores dessa síndrome foram diagnosticados a partir de teste imunoenzimático (ELISA), com teste confirmatório realizado através da prova de imunofluorescência indireta (IFI-HIV-1). A contagem de linfócitos T CD4+ foi realizada no laboratório regional de saúde pública, localizado na cidade de Uberaba/MG, por meio de contagem diferencial por fluorescência FACScount.
O critério utilizado para ingresso, nesse estudo, foi exclusivamente, a detecção nos pacientes de cultura positiva para o fungo. As cepas de C. neoformans foram obtidas a partir de amostras de líquido cefalorraquidiano (n= 74), corrente sanguínea (n= 13), secreção brônquica (n= 5), medula óssea (n= 3) e lesão cutânea (n= 1). Essas amostras foram submetidas a exame direto com e sem tinta da Índia para demonstração da cápsula do microrganismo e cultivadas em ágar Sabouraud com e sem cloranfenicol, à temperatura ambiente e a 37ºC, para o isolamento do fungo. As amostras da corrente sanguínea e de medula óssea foram cultivadas em frascos para hemocultura automatizada e em meio bifásico de infuso cérebro-coração, sendo a pesquisa direta e a cultura em meio de Sabouraud realizadas após detecção pelo sistema automatizado e/ou visualização macroscópica de colônias na fase sólida do meio.
Para determinação da espécie, colônias sugestivas de C. neoformans foram semeadas em ágar uréia de Christensen e realizados os teste de assimilação de aminoácidos e redução de nitrato. Para diferenciação entre as variedades foi utilizado o meio específico L-canavalina-glicina-azul de bromotimol (CGB), conforme proposto por Kwon-Chung13.
O diagnóstico laboratorial da criptococose através da detecção do antígeno capsular, (kits Calas (Meridian Diagnostics, USA) e Bio-Rad (Sanofi Diagnostic Pasteur, Brasil), foi realizado em 39 amostras provenientes do LCR (n= 36) e da corrente sanguínea (n= 3).
RESULTADOS
Do total de 96 casos diagnosticados, 89 (92,7%) foram identificados como C. neoformans var neoformans e 7 (7,3%) como C. neoformans var gattii. A var neoformans foi mais freqüente na faixa etária de 21 a 40 anos, enquanto a var gattii ocorreu em pacientes acima de 51 anos, com exceção de um paciente portador do HIV (faixa etária de 31 a 40 anos). Houve predominância da micose no sexo masculino em todas as faixas etárias, exceto no grupo abaixo de 20 anos de idade (feminino = 10,5%; masculino= 0) (Tabela 1).
A incidência anual da criptococose mostrou distribuição similar em todo o estudo, com um maior número de casos nos anos de 1999, com 21 (21,9%) e 2002, com 20 (20,8%) casos.
Os fatores de risco associados à infecção pelo C. neoformans podem ser observados na Tabela 2. A AIDS foi a entidade mórbida mais freqüentemente associada a micose, seguida do lúpus eritematoso sistêmico e das neoplasias. Em nove (9,4%) dos pacientes não foi possível determinar qualquer fator de risco.
Nos pacientes com AIDS, a contagem de linfócitos T CD4+ esteve disponível em 34 (35,4%) casos, com valores que variavam de 1 a 209 células/mL (mediana de 16 células/mL).
Quanto às formas clínicas associadas a essa micose, a maioria 51 (57,3%) dos doentes infectados pela var neoformans desenvolveu meningoencefalite isoladamente ou fungemia 13 (14,6%) (Tabela 3). Dos sete pacientes infectados pela var gattii, 3 (42,9%) desenvolveram meningoencefalite; 3 (42,9%) mostraram envolvimento pulmonar e em 1 (14,2%) detectou-se a presença de lesão cutânea isolada (antebraço esquerdo). Dos pacientes portadores dessa variedade, um tinha AIDS; um tinha cirrose hepática; outro tinha lúpus eritematoso sistêmico e quatro (57,1%) deles não apresentavam qualquer fator de risco para desenvolvimento da micose.
Quanto ao diagnóstico laboratorial, a pesquisa direta demonstrou a presença do microrganismo em 119 (98,3%) das amostras, sendo a cultura positiva em 100% delas. O diagnóstico através da reação de aglutinação com partículas de látex (criptolátex) mostrou positividade em 38 (97,4%) de 39 amostras, com um título variando de 1:2 a 1:32.768. Houve falha na detecção do polissacarídeo capsular do fungo em apenas uma de três amostras originárias da corrente sanguínea.
A maioria dos pacientes, ou seja 57 (59,4%), foi tratada com anfotericina B isolada ou associada a derivados triazólicos, 14 (14,6%) deles receberam fluconazol de forma seqüencial após o uso de anfotericina B, 4 (4,1%) utilizaram apenas derivados triazólicos, sendo três pacientes fluconazol e um itraconazol, e um (1%) paciente recebeu anfotericina B ou algum derivado triazólico em momentos diferentes do tratamento. Um total de 18 (18,8%) pacientes não recebeu nenhuma forma de terapia antifúngica, uma vez que o diagnóstico da micose foi realizado nos dias que antecederam o óbito do paciente (Tabela 4).
A quase totalidade dos casos (70; 72,9%), evoluiu para o óbito, o que ocorreu particularmente naqueles com diagnóstico positivo para HIV (60; 62,5%) (Tabela 5).
DISCUSSÃO
A infecção por Cryptococcus neoformans é doença cada vez mais diagnosticada na prática clínica, sendo comumente observada em indivíduos imunocomprometidos16.
No presente estudo (96 casos de criptococose), demonstrou-se que a maioria dos casos da micose em nossa região foi causada pelo Cryptococcus neoformans variedade neoformans, sendo a variedade gattii implicada em apenas uma pequena parcela dos pacientes.
No Brasil, alguns trabalhos mais antigos demonstraram taxas mais elevadas de incidência da var gattii. No realizado por Lacaz e cols, utilizando 25 isolados clínicos obtidos entre 1947 e 1973, essa variedade representou um percentual de 36% das amostras, bem superior ao obtido neste estudo14.
Nos pacientes avaliados, a AIDS (81,3%) foi o fator de risco que mais freqüentemente esteve associado à micose, seguido do lúpus eritematoso e das neoplasias. Esses resultados são comprovados por outros trabalhos mais recentes publicados na literatura6 11 14 15 20 22.
Em relação à idade, a literatura mundial tem demonstrado uma maior freqüência dessa infecção na faixa etária entre 30 e 60 anos3 18 22. Contrariando esses fatos, o estudo em apreço evidenciou que aproximadamente 40% dos casos ocorreram em indivíduos com idade inferior a 30 anos, fato que poderia ser explicado pelo grande número de pacientes com AIDS nas primeiras décadas de vida.
Nesta casuística, a meningoencefalite criptocócica foi a manifestação clínica mais freqüentemente observada, sendo detectada isoladamente em 54 (56,3%) casos, fato também observado em praticamente todas as casuísticas publicadas na literatura referente a essa micose oportunista1 2 3 4 7 8 17 19. O envolvimento pulmonar pela criptococose tem sido subestimado em pacientes com AIDS22. Neste estudo, a baixa freqüência do envolvimento pulmonar pode ser atribuída a falhas no diagnóstico e dificuldades na realização de testes com maior sensibilidade tais como tomografia computadorizada e biópsia pulmonar, principalmente em pacientes pouco sintomáticos, fato já observado por outros autores16 25.
Neste trabalho, a criptococose foi diagnosticada pela microscopia direta em 98,3% das amostras e a cultura mostrou positividade em 100%, o que mostra concordância com os dados publicados na literatura22 24. A reação de aglutinação do látex é considerada uma técnica muito sensível e específica na detecção dessa micose no LCR4, podendo ser utilizada no controle de tratamento e na detecção de recidivas após o aparente sucesso terapêutico17. Em nosso estudo, essa técnica, foi importante para o diagnóstico da micose em 38 (97,4%) de 39 amostras.
A anfotericina B, isolada ou associada a 5-fluorcitosina, e o fluconazol são consideradas drogas de escolha no tratamento dessa micose21. Nesta série, a maioria (54,2%) dos pacientes foi tratada com anfotericina B exclusivamente. Apesar do tratamento adequado, a maioria (>70%) deles evoluiu para óbito, fato ocorrido principalmente nos pacientes com AIDS. É possível que a utilização de outras medicações antifúngicas mais novas (voriconazol, posaconazol) possa modificar este quadro clínico evolutivo, particularmente nos pacientes imunodeprimidos, uma vez que estudos in vitro têm demonstrado excelente atividade dessas drogas sobre esse fungo26.
Em conclusão, a criptococose surge como uma das micoses sistêmicas mais importantes em nosso meio, superando, em incidência, a paracoccidioidomicose, que durante muitos anos permaneceu como a micose profunda mais freqüente na região do Triângulo Mineiro. Pela primeira vez, detectou-se, nessa região, a variedade gattii do C. neoformans, com pequeno número de casos, acometendo, inclusive, indivíduos imunodeprimidos. É necessário, portanto, chamar a atenção da comunidade médica para a freqüência e gravidade dessa infecção micótica em nosso ambiente e com isso, possibilitar um diagnóstico precoce e um melhor prognóstico para esses doentes.
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Recebido para publicação em 8/12/2004
Aceito em 7/3/2006
