Maria Beatriz Corrêa de Mello AltschüllerI; Roberto Coury PedrosaI; Basílio de Bragança PereiraII; Wilson Braz Corrêa FilhoI; Aline Silva de MedeirosIII; Patrícia Cristina Santos CostaIV; Antonio Carlos Campos de CarvalhoIV
IServiço de Cardiologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ IIComissão de Investigação Científica e Faculdade de Medicina, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ IIICoordenação dos Programas de Pesquisa em Engenharia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ IVInstituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ
RESUMO
Estudos mostram que anticorpos IgG agonistas muscarínicos, de pacientes chagásicos, alteram a atividade elétrica de células cardíacas in vitro. Outros consideram sua presença, e a da síndrome do nódulo sinusal, conseqüências da lesão cardíaca progressiva. Objetivou-se avaliar a relação entre os anticorpos e as disfunções nodal e ventricular esquerda, em 65 pacientes chagásicos crônicos divididos em grupo I, composto de 31 pacientes portadores da síndrome do nódulo sinusal, e grupo II, de não portadores. A análise dos dados, pelo modelo log linear, mostrou uma interdependência entre a disfunção do nódulo sinusal e os anticorpos (p=0,0021) e entre a disfunção nodal e a ventricular (p=0,0005), mas não houve relação entre esta última e os anticorpos. Idade e sexo não tiveram influência sobre as outras variáveis. Chagásicos crônicos com a síndrome do nódulo sinusal têm maior prevalência de anticorpos agonistas muscarínicos, independentemente da presença de disfunção miocárdica.
Palavras-chaves: Doença de Chagas. Mimetismo molecular. Síndrome do nódulo sinusal. Receptores muscarínicos. Disautonomia.
ABSTRACT
Studies have shown that muscarinic agonist IgG antibodies from Chagas disease patients alter the electrical activity of cardiac cells in vitro. Others have considered their presence, along with sinus node dysfunction, to be consequences of progressive cardiac lesions. The aim of this study was to evaluate the relationship between these antibodies and sinus node and left ventricular dysfunction in 65 chronic Chagas disease patients. These patients were divided into group I, composed of 31 patients with sinus node dysfunction, and group II, composed of the patients without this syndrome. Data analysis using the log linear model showed interdependence between sinus node dysfunction and the antibodies (p = 0.0021) and between nodal and ventricular dysfunction (p = 0.0005). However, no relationship was found between the antibodies and ventricular function. Age and sex did not influence any other variables. The chronic Chagas disease patients with sinus node dysfunction had higher prevalence of muscarinic agonist antibodies, independent of the presence of myocardial dysfunction.
Key-words: Chagas disease. Molecular mimicry. Sinus node dysfunction. Muscarinic receptors. Autonomic dysfunction.
A doença de Chagas é, no Brasil, uma das principais causas de disfunção do nódulo sinusal (DNS). Também conhecida como síndrome do nódulo sinusal, afeta a função nodal de forma intrínseca, devido à miocardite crônica, e extrínseca, pela disfunção autonômica1 38. Esta disautonomia, nem sempre proporcional à idade, à extensão da lesão cardíaca e ao status clínico-funcional, está associada ao maior risco de morte27 34.
A patogenia da DNS na doença de Chagas é, provavelmente, a mesma da cardiopatia chagásica crônica (CCC) e ainda permanece motivo de controvérsia, principalmente no que se refere à participação de um mecanismo autoimune em sua gênese20 35 37 41 46. Alguns estudos relatam a presença de anticorpos IgG com ação agonista de receptores cardíacos muscarínicos M2 (AcM2), e mostram que eles podem induzir distúrbios na eletrogênese e na condução do estímulo elétrico in vitro e em modelos animais. Carvalho e cols7 induziram bloqueios de condução em corações de coelhos normais, perfundindo-os com soro e fração IgG+ de coelhos cronicamente infectados com o Trypanosoma cruzi, pela técnica de Langendorff. O mesmo grupo observou que estes AcM2 exercem sua ação através da ligação a um epítopo na segunda alça extracelular dos receptores muscarínicos M2 cardíacos, os quais tem uma seqüência de aminoácidos homóloga a porção C-terminal da proteína P ribossomal do parasita (mimetismo molecular)8 13 29. Em estudos subseqüentes, demonstrou-se que o soro e a fração IgG+ de pacientes chagásicos crônicos induzem alterações na eletrogênese de corações isolados de coelhos e reduzem, de modo dose-dependente, as amplitudes da contração do miocárdio e da corrente de cálcio, o que justifica seu efeito na contratilidade miocárdica e na condução atrioventricular10 14 18 29.
No entanto, também é possível que a produção destes anticorpos seja apenas conseqüência da liberação de antígenos teciduais, secundária à lesão do tecido cardíaco, e sua presença seja proporcional à idade, ao grau de disfunção ventricular e ao status clínico do paciente. Liu e cols23relataram a presença de anticorpos ativos, contra receptores cardíacos, em dois modelos distintos de indução de remodelamento ventricular: ligadura de aorta abdominal e o uso de adriamicina. Nos dois modelos, o aparecimento transitório dos anticorpos estava associado, temporalmente, à indução de alterações na forma e função miocárdica. Corroborando esta hipótese, Sgammini40relatou que, no grupo acompanhado por ele, a prevalência da síndrome do nódulo sinusal aumentava com o grau de comprometimento miocárdio. Sendo assim, este estudo tem como objetivo avaliar se a disfunção, ou síndrome, do nódulo sinusal está associada à presença de AcM2, na fase crônica da doença de Chagas, independentemente da presença de disfunção miocárdica, da clínica de insuficiência cardíaca (IC), do sexo e da idade.
PACIENTES E MÉTODOS
Este estudo foi desenvolvido no Ambulatório de Cardiopatia Chagásica, do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUCFF-UFRJ, sob parecer do CEP nº. 1004/05, atendendo às Diretrizes Éticas Nacionais e Internacionais para Pesquisa Biomédicas Envolvendo Seres Humanos12.
Os dados foram obtidos de forma consecutiva, ao longo de 16 anos (de 1990 a 2006), e armazenados no Serviço de Documentação Médica (SDM) do HUCFF. A análise foi retrospectiva, pela revisão das fitas dos exames e dos prontuários dos pacientes. Dentre os 280 pacientes acompanhados, ativamente e regularmente, 69 (amostra estudada) tiveram o sangue coletado para a pesquisa da presença de AcM2 em seus soros. Estes pacientes apresentavam idade entre 34 a 72 anos (média 52,2±9,3 anos), diagnóstico sorológico positivo para doença de Chagas (hemaglutinação e imunofluorescência indireta) e estavam afastados da zona endêmica há mais de 20 anos. Eram excluídos os pacientes portadores de outras co-morbidades, como tireoidopatias, hipertensão arterial sistêmica, doença pulmonar obstrutiva crônica, cardiopatias de outras etiologias, alcoolismo, doença imunológica, hematológica ou do sistema nervoso ou qualquer outra doença sistêmica conhecida. Durante a primeira semana de acompanhamento (entre 1990 e 2005), após a confirmação sorológica e a assinatura do termo de consentimento livre esclarecido, todos eram submetidos a uma rotina admissional padronizada. Esta rotina era composta de anamnese, exame físico e laboratorial, avaliação radiológica, eletrocardiografia convencional de repouso (ECG) e coleta de sangue para pesquisa da presença dos AcM2. Neste momento, também eram solicitados ecocardiograma bidimensional com Doppler e Holter de 24 horas, realizados com intervalo entre si de até 30 dias, após três meses de estabilidade clínica dos pacientes.
As dimensões sistólicas e diastólicas de ventrículo esquerdo eram medidas de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia35. A função sistólica global do ventrículo esquerdo era avaliada objetivamente, pelo cálculo da fração de ejeção (FEVE) no modo-M47, e subjetivamente2. Os pacientes eram considerados como tendo disfunção ventricular caso apresentassem FEVE < 55% ou qualquer grau de disfunção pela avaliação subjetiva. No entanto, como é frequente a presença de assinergia das paredes do ventrículo esquerdo na cardiopatia chagásica, o que pode causar erros na avaliação objetiva da função ventricular, optou-se por considerar, neste estudo, os dados obtidos pela avaliação subjetiva (como realizado por Amico e cols2), sendo a função classificada como normal, leve, moderada ou gravemente comprometida. Todos os exames eram gravados em fitas de vídeo, sendo reavaliados por dois observadores, para o presente estudo. O diagnóstico clínico de IC era o mesmo utilizado por Schocken e cols39, adaptado do First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-I).
Os ECG dos pacientes foram reavaliados de acordo com as diretrizes da New York Heart Association35, utilizando-se o código de Minnesota, modificado para a cardiopatia chagásica25, e os critérios do Consenso Brasileiro de Doença de Chagas9. Os exames foram considerados anormais se apresentassem as seguintes alterações: bloqueio completo do ramo direito, ou incompleto se associado ao hemibloqueio anterior esquerdo; bloqueio do ramo esquerdo; bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º grau; batimentos ventriculares ectópicos prematuros; taquicardia ventricular não sustentada; bradicardia sinusal < 40 bpm ou pausas sinusais; alterações primárias de segmento ST-T; ondas Q anormais (área eletricamente inativa) ou fibrilação atrial. Os pacientes foram considerados portadores de DNS se apresentassem, ao Holter de 24 horas, os seguintes achados: bradicardia sinusal persistente e inapropriada, pausas sinusais >3 segundos, bloqueio sinoatrial, assistolia após a interrupção de taquicardias supraventriculares (síndrome bradi-taqui) ou ritmo juncional15. A análise do Holter foi feita duas vezes, em momentos diferentes, por um mesmo observador. A primeira, à medida que se realizavam os exames e, a segunda, quando da coleta de dados para este estudo. O uso de fármacos dromo ou cronotrópicos negativos ou hipotensores (como digital, betabloqueador, vasodilatador ou antiarrítmico) era interrompido 48 horas antes das avaliações clínicas e laboratoriais. Todos os exames foram analisados de forma independente e cega, por dois observadores, sem conhecimento dos dados clínicos ou de outros métodos complementares. Os dados obtidos no estudo foram utilizados para a criação de um banco de dados do sistema R.
Realizou-se a pesquisa da presença de AcM2 no soro dos pacientes no Laboratório de Eletrofisiologia Cardíaca do Centro de Ciências da Saúde (CCS-UFRJ), pelo registro de seu efeito em corações isolados de coelhos adultos, técnica descrita em detalhes por Farias de Oliveira e cols14. O protocolo experimental, na primeira etapa, tinha o objetivo de identificar os soros que causavam alterações eletrofisiológicas nos corações perfundidos pela técnica de Langendorff, e consistia de um registro controle de 30 minutos na solução de Tyrode, seguido de, pelo menos, 30 minutos em perfusão na solução contendo Tyrode e soro humano total (diluído 1:100) e, finalmente, lavagem por 30 minutos com a solução de Tyrode. O eletrocardiograma era continuamente monitorado e os registros foram feitos a cada cinco minutos, ou quando se observava alteração no ritmo ou na freqüência cardíaca. Os experimentos eram feitos somente se nenhuma alteração significativa no ECG basal era observada por 30 minutos durante o controle. A análise do ECG incluía o registro da freqüência da onda P (freqüência sinusal), da presença de bloqueio na condução intra-atrial, atrioventricular e de outras arritmias. Numa segunda etapa, era realizado o fracionamento do soro total, os testes eram repetidos, para identificar em qual fração se encontrava o fator arritmogênico, e as concentrações de proteína nas frações eram determinadas5. Os efeitos das frações que continham ou não as imunoglobulinas G (IgG+ e IgG-, respectivamente), obtidas do mesmo paciente, eram testados na mesma preparação de coração, com uma lavagem de 30 minutos entre a aplicação de cada uma das frações. O grau de purificação do método, usado no fracionamento do soro, era avaliado pela imunodifusão das frações de IgG+ e IgG- contra anticorpos anti-imunoglobulina humana total e anti-imunoglobulina G humana. O efeito agonista muscarínico, na resposta a fração IgG+ dos pacientes chagásicos crônicos, era testado pela adição de atropina ao perfusato na preparação do sangue. Definiu-se a presença de AcM2, quando ocorria no experimento in vitro uma diminuição de 10% na freqüência cardíaca sinusal, em relação ao controle, ou algum grau de bloqueio intra-atrial ou atrioventricular, revertidos após a lavagem do soro.
Os pacientes foram divididos em: grupo I, representado por portadores de DNS e grupo II, de não portadores, sendo estes dois grupos comparados quanto à prevalência de AcM2, idade maior do que 53 anos, sexo masculino, presença de alterações eletrocardiográficas compatíveis com a CCC9, disfunção ventricular e clínica de IC. Este estudo foi realizado sob a consultoria estatística da Comissão de Investigação Científica (CIC) do HUCFF/ UFRJ. As variáveis contínuas foram relatadas pela média ± desvio padrão e as categóricas pelo número absoluto, com o valor percentual entre parênteses. Na análise univariada, para comparação das médias das variáveis numéricas dos grupos I e II foi utilizado o teste “t” de Student. Para comparação das variáveis categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado ou o teste de Fisher, quando necessário. A análise dos dados, para detectar o padrão de dependência entre as variáveis estudadas e o quanto de cada associação era devido à influência dos outros fatores, eliminando o confundimento de efeitos, foi realizada pelo modelo log linear geral48.
RESULTADOS
A amostra estudada da população de chagásicos crônicos constituiu-se de 65 pacientes, já que dos 69 inicialmente selecionados, quatro foram excluídos do estudo pela impossibilidade de localizar a fita do Holter, realizado na mesma época do exame ecocardiográfico. Esta amostra foi dividida em grupo I, composto de 31 (47,7%) pacientes portadores de DNS, e grupo II, composto de 34 (52,3%) pacientes não portadores.
A idade (Figura 1 e Tabela 1) mostrou-se equivalente nos dois grupos (p=0,22), mas no grupo I houve predomínio do sexo feminino (p=0,03). Entre os pacientes com 53 anos ou mais, 67,7% possuíam função ventricular normal e a DNS afetava 58,1% dos pacientes nesta faixa etária. No entanto, na avaliação dos dados pelo modelo log linear, a idade e o sexo não tiveram qualquer relação com as outras variáveis estudadas. A disfunção ventricular (leve, moderada ou grave) foi muito mais freqüente no grupo I, onde foi diagnosticada em 20 (64,5%) pacientes, que no grupo II, com quatro (11,8%) pacientes. A clínica de IC estava presente em 13 (41,9%) pacientes do grupo I, contra somente dois (5,9%) pacientes do grupo II. A disfunção do nódulo sinusal estava presente em 83,8% dos pacientes com algum grau de disfunção ventricular, contra somente 26,8% daqueles com função normal.
Quanto ao Holter dos pacientes do grupo I, dentre as alterações compatíveis com o diagnóstico de DNS, a bradicardia sinusal inapropriada foi encontrada em 13 (41,9%) pacientes, seguida do ritmo juncional, em 12 (38,7%), bloqueio sinoatrial em dois (6,5%), pausa sinusal em dois (6,5%) e síndrome bradicardia-taquicardia em dois (6,5%) pacientes. Três pacientes também apresentavam períodos de bloqueio atrioventricular total (9,7%), demonstrando a presença de doença binodal.
Sete pacientes do grupo I estavam em uso de amiodarona. No entanto, dois tinham suspendido a medicação, por conta própria, mais de 30 dias antes da realização do Holter, quatro tinham sinais de DNS na monitorização eletrocardiográfica contínua (durante internação no HUCFF ou teste ergométrico) e um tinha bradicardia sinusal sintomática, previamente ao início do uso da droga.
Os AcM2 estavam presentes em 22 (71%) pacientes do grupo I, contra oito (23,5%) pacientes do grupo II, sendo mais prevalente no primeiro em todos os níveis de função ventricular (Figura 2). Embora, à primeira vista, os AcM2 fossem mais freqüentes entre os pacientes com disfunção ventricular, que entre os com função normal (62,5% versus 36,6%), a análise dos dados pelo modelo log linear não mostrou relação direta entre os AcM2 e a disfunção ventricular, somente indireta, através da DNS (Tabela 2 e Figura 3).
Observou-se associação direta significativa (interdependência) entre a DNS e a presença de AcM2 (p=0,0021, LAcM2:DNS=1,3), entre a DNS e a disfunção miocárdica (p=0,0005, LDNS:DV=1,5) e entre a DNS e a presença de ECG alterado (p=0,0011, LDNS:ECG=1,5). No entanto, a presença de AcM2 foi independente da disfunção ventricular e da clínica de IC, condicionada à disfunção ventricular (Figura 3). A insuficiência cardíaca só se relacionou com a DNS de forma indireta, por meio da disfunção ventricular (p=0,0001, LDV:IC=1,9), isto é, as variáveis IC e DNS são independentes, condicionadas à disfunção ventricular. Já o ECG alterado só se relacionou diretamente com a DNS.
DISCUSSÃO
O dado mais expressivo deste estudo é que pacientes chagásicos crônicos com DNS têm maior prevalência de AcM2, quando comparados aos não portadores de DNS, em qualquer grau de disfunção miocárdica, independentemente da idade e do sexo. No entanto, como este foi um estudo transversal, não foi possível estabelecer relação causal entre os AcM2 e a disfunção nodal e, segundo a literatura, não há provas definitivas de que estes anticorpos sejam responsáveis pelas lesões do sistema de condução, encontradas na CCC20 46. Só foi possível comprovar que existe, no grupo avaliado, relação de interdependência entre a DNS e a presença de AcM2, e que esta relação foi independente da presença de disfunção ventricular.
A idade avançada e o sexo masculino não influenciaram as outras variáveis, ao contrário de relatos anteriores3 21 30. O fato dos pacientes estarem afastados da área endêmica há muitos anos, prevenindo reinfecções (o que parece piorar a evolução da CCC6), e o estudo ter sido realizado em zona urbana, onde talvez os homens tenham atividades laborativas com menor demanda de esforço físico21, pode, talvez, responder por esta diferença.
Ao contrário dos relatos de Pedrosa29 e Retondaro e cols 32, no quais os pacientes portadores de AcM2 tinham maior grau de comprometimento miocárdico (graus de dilatação ventricular), no presente estudo, a prevalência dos AcM2 não se relacionou à disfunção ventricular, a qual só apresentou relação indireta com os anticorpos, através da DNS. Estes dados são compatíveis com os relatos recentes de Ribeiro e cols33 e Talvani e cols45 e falam contra a hipótese de que os anticorpos sejam conseqüência da lesão miocárdica. Não obstante, se não há argumentos que confirmem, definitivamente, a efetiva participação dos AcM2 na patogenia da DNS e da CCC (embora infiram mecanismos semelhantes), tampouco há os que justifiquem sua exclusão. O que é inegável é a existência, nos pacientes chagásicos crônicos, de anticorpos circulantes capazes de interagir com a célula cardíaca. Neste contexto, vários trabalhos7 10 14 29 41 42 têm demonstrado, na CCC, a interação de anticorpos de pacientes (e de modelos experimentais) com receptores de neurotransmissores (b, M2 e a1), que modulam o desempenho cardíaco, produzindo mudanças elétricas e mecânicas. A ativação dos receptores muscarínicos diminui a freqüência cardíaca, bloqueia a condução atrioventricular e pode mesmo prolongar o tempo de repolarização ventricular. O fato de que 11,3% da população normal apresenta títulos baixos de anticorpos contra os receptores muscarínicos M2, contribui para tornar a presença destes anticorpos, no soro dos pacientes cardiopatas, menos significativa do ponto de vista da contribuição destes à patogênese da DNS24. Todavia, esta prevalência cai para apenas 1%, quando avaliada a capacidade de interação com o receptor em sua conformação nativa19.
Os resultados deste estudo permitem a geração de uma hipótese, segundo a qual, em alguns indivíduos com susceptibilidade para o desenvolvimento de autoimunidade, linfócitos T CD4+ reconhecem um epítopo da proteína ribossomal P do Trypanosoma cruzi, são sensibilizados na periferia e induzem linfócitos B a produzir anticorpos. Devido ao mimetismo molecular, estes também se ligam aos receptores de neurotransmissores muscarínicos M2 e iniciam uma cascata de transdução de sinais intracelulares, culminando com a depressão na eletrogênese cardíaca8 29 37. Seria interessante observar se, ao longo do tempo, aqueles pacientes portadores desses AcM2, mas ainda sem DNS, a desenvolverão com mais freqüência do que os não portadores. Se assim fosse, o anticorpo poderia funcionar como um marcador prognóstico.
A disfunção do nódulo sinusal esteve presente em 47,7% na presente casuística (26,8% dos pacientes com função ventricular normal e 83,3% daqueles com disfunção ventricular), prevalência bem maior do que a relatada em outro estudo que utilizou o Holter, no qual a DNS foi diagnosticada em 4,5% dos pacientes oligossintomáticos, e em 36,7% daqueles com maior grau de lesão miocárdica16. Estes dados demonstram que pacientes chagásicos com a forma cardíaca têm alta probabilidade de desenvolvimento de alterações na eletrogênese cardíaca. Levando-se em conta que alguns estudos apontam a DNS como preditor de risco de morte e pior evolução clínica22 31, estes pacientes devem ser acompanhados mais atentamente. Isto também reforça a necessidade de estudos que contribuam para a compreensão da patogenia da disfunção nodal na CCC, auxiliando no desenvolvimento de novos métodos terapêuticos e preventivos que melhorem a prognóstico da doença.
Implicações clínicas. Estudos prévios mostraram que o efeito biológico dos AcM2 pode ser neutralizado, in vitro, pelo peptídeo correspondente à seqüência de aminoácidos do seu epítopo funcional no receptor muscarínico, via inibição da interação crônica do anticorpo com o receptor. O uso do peptídeo também retirou os anticorpos da circulação e reduziu o número de focos inflamatórios e ninhos do parasita, ligando estes anticorpos com a patogenia da miocardite chagásica17 29 43. Se estes peptídeos também forem capazes de bloquear a ação estimuladora42, que estes anticorpos têm sobre os receptores muscarínicos dos linfócitos TCD8+, e supressora, sobre os receptores beta-adrenérgicos dos linfócitos TCD4+, eles poderiam ser utilizados para prevenir ou atenuar a imunodepressão da fase aguda. A melhora da imunidade ajudaria o hospedeiro a realizar a depuração do parasita, controlando seu crescimento e multiplicação e, conseqüentemente, o nível da atividade inflamatória, que, por sua vez, teria papel positivo na melhora da contratilidade miocárdica. A terapia gênica trouxe novas possibilidades de estudo neste campo26. No entanto, não se pode excluir a hipótese de que estes AcM2 sejam apenas marcadores da presença da lesão sinusal e do sistema nervoso parassimpático. São necessários estudos prospectivos para comprovar a hipótese de que, anticorpos agonistas de neurorreceptores muscarínicos cardíacos, em pacientes chagásicos crônicos, podem servir como marcadores precoces de risco para o desenvolvimento da DNS extrínseca ou que são responsáveis pelo seu surgimento.
Limitações. Por razões técnicas, o tamanho da amostra da população estudada foi pequeno. No entanto, apesar do número reduzido, a análise dos dados pelo modelo log linear permitiu a avaliação das relações entre as variáveis. Além disso, o número de casos de DNS pode ter sido subdiagnosticado, uma vez que não foi realizado teste ergométrico, estudo eletrofisiológico ou avaliação da freqüência cardíaca intrínseca nos pacientes, embora a sensibilidade do Holter seja maior do que a destes exames para o diagnóstico de DNS4 44. Desse modo, também, não foi possível separar aqueles com DNS intrínseca daqueles com disfunção extrínseca, o que pode explicar o maior número de pacientes com DNS nos subgrupos com disfunção ventricular e cardiomegalia. A associação entre a disfunção sinusal e a ventricular já foi relatada por outros11 28 40 e era esperada, pois no grupo I estão incluídos pacientes tanto com disfunção sinusal extrínseca quanto intrínseca. Nestes últimos, a DNS provavelmente está relacionada à lesão miocárdica (secundária à miocardite chagásica crônica). Logo, aqueles com cardiopatia mais avançada estariam mais propensos à destruição simultânea do tecido sinusal.
Como era necessário avaliar o estado da função ventricular na época em que foi realizado o Holter e a pesquisa da presença dos AcM2, foi preciso utilizar, como fonte de dados, ecocardiogramas cujas fitas e laudos se encontravam no SMD e prontuários dos pacientes. Desse modo, estes exames não foram realizados por uma mesma pessoa, nem padronizados para o estudo, podendo sofrer pequenas variações de técnica.
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Endereço para correspondência:
Dra. Maria Beatriz Corrêa de Mello Altschüller
Serviço de Cardiologia Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/UFRJ
Av. Brigadeiro Trompowsky s/n/8º andar
Ilha do Fundão, 21941-680 Rio de Janeiro, RJ
Telefax: 55 21 2562-2618
e-mail: mba@hucff.ufrj.br
Recebido para publicação em: 01/09/2006
Aceito em: 06/11/2007
