Luis Angel VeraI; Jefferson Lessa Soares de MacedoI; Isolina Allen CiuffoII; Conceição Guerra SantosII; João Barberino SantosI
INúcleo de Medicina Tropical e Nutrição da Universidade de Brasília, Brasília, DF IILaboratório Central (LACEN) de Salvador, BA, Brasil
RESUMO
Um estudo prospectivo, sobre a sensibilidade antimicrobiana da flora bacteriana em úlceras cutâneas leishmanióticas, foi realizado em pacientes portadores de leishmaniose tegumentar, em Corte de Pedra, Bahia. Foram estudados 84 pacientes, principalmente adolescentes e adultos dedicados à lavoura, apresentando lesão cutânea única. Staphylococcus aureus predominou (83%) nas culturas, sendo sensível à maioria dos antibióticos testados. Flora bacteriana mista esteve presente na úlcera em 37 (44,1%) pacientes. Entre as bactérias Gram-negativas isoladas, foram mais freqüentes Enterobacter sp (13,1%), Proteus sp (8,3%), Pseudomonas aeruginosa (7,1%) e Klebsiella sp (7,1%), sendo sensíveis principalmente à ciprofloxacina, aminoglicosídeos, cefalosporinas de terceira geração e carbapenêmicos.
Palavras-chaves: Leishmaniose tegumentar. Infecção. Bactéria.
ABSTRACT
A prospective study regarding aspects of antimicrobial susceptibility aspects was realized among patients with tegumentary leishmaniasis in Corte de Pedra, Bahia. Cases were composed mainly of adolescent and adult farmer patients with single lesions. Staphylococcus aureus predominated (83%) in the culteres with susceptibility to the majority of antibiotics. A mixed bacterial flora in ulcers was encountered in 37 (44,1%) patients. Among the gram-negative bacteria isolated, Enterobacter sp (13.1%), Proteus sp (8.3%), Pseudomonas aeruginosa (7.1%) and Klebsiella sp (7.1%) were mainly found with susceptibility to ciprofloxacin, aminoglycosides, third generation cephalosporin and carbapenems.
Key-words: Tegumentary leishmaniasis. Infection. Bacteria.
A lesão cutânea ulcerada, manifestação clínica mais freqüente da leishmaniose tegumentar, geralmente localizada em membros inferiores, permanece ativa durante meses, expondo-se à colonização por microorganismos, componentes ou não da flora normal da pele. As condições de calor, umidade e má higiene, que acontecem freqüentemente em ambiente rural nas regiões tropicais, associadas à proximidade dessas úlceras com o solo, favorecem, sobremodo, a colonização por diversas bactérias20.
Existem poucos relatos sobre a prevalência de bactérias em úlceras leishmanióticas. Em Corte de Pedra (BA)20, encontrou-se infecção secundária em 54,2% das úlceras estudadas, sendo mais comum S. aureus, semelhante aos estudos realizados no Irã9 e no Estado do Maranhão, Brasil16.
O objetivo desse estudo foi avaliar a sensibilidade antimicrobiana das bactérias isoladas em úlceras de pacientes com leishmaniose cutânea, em Corte de Pedra, Bahia, Brasil.
PACIENTES E MÉTODOS
O estudo compreendeu pacientes que procuraram espontaneamente o Centro de Saúde de Corte de Pedra, área endêmica de leishmaniose tegumentar, no período de agosto a dezembro de 1998.
A metodologia empregada para o diagnóstico de leishmaniose e isolamento das bactérias nas úlceras já foi anteriormente descrita e, os critérios de exclusão abrangeram, entre outros, o uso de antimicrobiano sistêmico nas 48 horas anteriores à admissão (ou de penicilina benzatina nas últimas três semanas)20. Não foram incluídas as bactérias isoladas que não apresentaram antibiograma.
A sensibilidade antimicrobiana foi avaliada pelo método de difusão em placa (teste de Kirby-Bauer), empregando-se discos de antimicrobianos (Cecon®) específicos para bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Os antimicrobianos usados na avaliação da sensibilidade são apresentados nas Tabelas 2 e 3. Após coleta de material da úlcera com swab, todos pacientes iniciaram tratamento com antimoniato-N-metilglucamina EV, 15-20mg/Sbv/kg/dia, durante 20 dias consecutivos e, lavagem da úlcera com água e sabão duas vezes ao dia, durante 15 dias.
RESULTADOS
Foram incluídos 84 pacientes, com a média de idade de 26 anos (variação de 4 a 72 anos), sendo 67,9% do gênero masculino. Os lavradores representaram 60,7% da amostra. A freqüência de localização da úlcera mais antiga foi: abaixo dos joelhos 40 (47,6%), membros superiores 16 (19%), cabeça 11 (13,1%), tronco 10 (11,9%) e coxas 7 (8,3%).
O uso de antimicrobiano sistêmico, anterior à inclusão no estudo, foi relatado por 44% dos pacientes: penicilinas (23,8%), tetraciclinas (11,9%), tetraciclina + penicilina (5,9%) e eritromicina + penicilina (2,4%). Vários tipos de tratamentos locais das lesões, anterior à inclusão no estudo, foram relatados por 66 (78,6%) pacientes, incluindo o uso de antimicrobianos tópicos (tetraciclinas e penicillinas), antissépticos (merthiolate/mercúrio) e emplastros de plantas, tais como a Astronium lecointei Ducke (aroeira), a Anacardium occidentale L. (cajueiro), a Chenopodium ambrosioides L. (mastruz) e Jatropha gossypifolia L. (pinhão roxo).
No momento da admissão, foi encontrada secreção na úlcera estudada em 71 (84,5%) pacientes: secreção melisérica em 33 (39,3%) e purulenta em 38 (45,2%). Evidenciou-se odor fétido na úlcera em quatro (4,8%) pacientes e sinais inflamatórios perilesionais em três (3,6%).
Os três pacientes com sinais inflamatórios perilesionais foram considerados com infecção secundária aparente e tratados com sulfametoxazol/trimetoprima na dose de 1 comprimido de 160/800mg de 12/12 horas durante 1 semana; além da terapêutica específica com antimoniato-N-metilglucamina IV,15-20mg/Sbv/Kg/dia de, durante 20 dias consecutivos; e foi recomendado a lavagem da úlcera cutânea com água e sabão comum 2 vezes ao dia, durante 15 dias.
A presença de linfadenomegalia regional satélite foi observada em 73 (86,9%) pacientes. Contudo, a temperatura axilar aferida antes do início do tratamento específico foi, em média, 36,8ºC (± 0,5), com variação de 35,8 a 37,9ºC.
O tempo de evolução da úlcera mais antiga foi, em média, 6,9 (± 3) semanas, com variação de 2 a 20 semanas.
As culturas bacteriológicas do material da lesão leishmaniótica mais antiga, obtido mediante swabda base da úlcera, mostraram evidência de bactérias gram-positivas em 35 (41,6%) pacientes, bactérias Gram-negativas 12 (14,3%) e flora mista em 37 (44,1%). Quanto à flora mista, as associações mais freqüentes foram, respectivamente: a) S. aureus e Pseudomonas aeruginosa (13,2%); b) S. aureus e Enterobacter sp (11,3%); c) S. aureus e Proteus sp (9,4%); d) S. aureuse Streptococcus sp (9,4%).
Dentre as bactérias gram-positivas, a mais freqüente foi Staphylococcus aureus (83,3%) e, entre as Gram-negativas, a mais isolada foi Enterobacter sp (13,1%) (Tabela 1). S. aureus apresentou sensibilidade antimicrobiana acima de 90% à amoxicilina/clavulanato, cefalotina, gentamicina, ciproflaxacina, clindamicina, sulfametoxazol/trimetoprima, oxacilina e vancomicina e, abaixo de 80%, à tetraciclina e à eritromicina (Tabela 2).
As bactérias Gram-negativas apresentaram sensibilidade acima de 70% à ciprofloxacina, aminoglicosídeos e imipenem. Entretanto, Enterobacter sp e P. aeruginosa, que foram as bactérias mais comumente associadas a S. aureus, apresentaram baixa sensibilidade ao sulfametoxazol/trimetoprima, cefalotina e cefoxitina (Tabela 3).
DISCUSSÃO
As características epidemiológicas e clínicas dos pacientes avaliados são representativas da população atingida pela leishmaniose tegumentar produzida por L. (V.) braziliensis na região do estudo13.
O predomínio de adolescentes e de adultos do gênero masculino dedicados à lavoura, concorda com a principal maneira de aquisição da leishmaniose tegumentar, considerada doença ocupacional. Além disso, a ocorrência mais freqüente de lesão única, geralmente abaixo dos joelhos, coincide com outras casuísticas da região de estudo6 13. A linfoadenopatia é um achado comum em pacientes não tratados com leishmaniose cutânea recente; nesse estudo, foi documentada em 86,9% dos casos. O acometimento linfonodal deve-se primariamente à presença da L. braziliensis e, secundariamente, à colonização ou infecção bacteriana da úlcera3.
A bactéria mais prevalente nas úlceras leishmanióticas foi S. aureus, como em outros estudos realizados no Brasil16, Equador5 e Irã9. A conduta terapêutica inicial nas úlceras leishmanióticas cutâneas consiste no uso local de água e sabão durante 15 dias, concomitante ao tratamento com o antimonial pentavalente. Em caso de sinais inflamatórios perilesionais, além dos limites da úlcera, suspeita-se de infecção secundária, dessa forma estaria indicado antibioticoterapia oral com sulfametoxazol/trimetoprima como primeira escolha, devido ao baixo custo e à atividade antimicrobiana acima de 85% contra S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus sp, Proteus sp, Serratia marcecens e Citrobacter freundii. Entretanto, a ciprofloxacina estaria indicada como segunda escolha, pois apresenta 97,1% e 100% de atividade antimicrobiana contra S. aureus e bactérias Gram-negativas, respectivamente. Entretanto, a ocorrência de infecção bacteriana secundária aparente ao exame clínico, ou seja, a presença de sinais inflamatórios perilesionais, além dos limites da úlcera, é rara. A ocorrência nesse estudo foi 3,6% (3 casos). O baixo índice de infecção bacteriana secundária indica que as bactérias isoladas agem como microrganismos colonizantes nas úlceras. A colonização bacteriana pode ter um papel importante no aparecimento de infecção da ferida e da sepse em pacientes imunocomprometidos14.
No Irã, Edrissian e cols9 verificaram sensibilidade de 96,9% de S. aureus, isolado de úlceras leishmanióticas, à eritromicina. A eritromicina é o antimicrobiano de escolha no tratamento das infecções bacterianas dessas úlceras naquele país. Entretanto, em Corte de Pedra, Bahia, foi verificado uma sensibilidade abaixo de 80% do S. aureus à tetraciclina e à eritromicina. Essa menor sensibilidade poderia ser devida ao uso de antimicrobianos sistêmicos ou tópicos, inclusive tetraciclina e eritromicina, anterior às 48 horas de inclusão no estudo, além de antissépticos e emplastros de plantas com atividade antimicrobiana. O uso do extrato de Anacardium occidentale(cajueiro) é o tratamento fitoterápico mais utilizado na região do estudo, inclusive com elevada atividade in vitro contra promastigotas de L. braziliensis10, além disso, tem boa atividade antimicrobiana in vitro contra bactérias Gram-positivas, Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa2 11. Atividade antimicrobiana, inclusive contra micobactérias, tem sido demonstrada em plantas dos gêneros Jatropha (pinhão)1, Chenopodium (mastruz)12 e Astronium (aroeira)19. Plantas do gênero Astronium (aroeira) também apresentam atividade antiinflamatória, sendo utilizadas na região contra tosse, bronquite, inflamação ovariana e úlceras externas8 18. Além disso, as bactérias que são resistentes aos antissépticos apresentam alta resistência a antimicrobianos4 17. Portanto, o uso prévio de antimicrobianos, antisséticos e emplastros de plantas pode ter contribuído para seleção da flora bacteriana e justificar a percentagem de 44,1% de flora mista presente nas lesões dos pacientes estudados.
Não está bem claro o papel ou as conseqüências dessa flora microbiana na evolução das úlceras leishmanióticas15. Um estudo aponta que cepas de S. aureus mortas ou componentes da membrana celular da bactéria, na presença de interferon-gama, aumentam a atividade leishmanicida de macrófagos in vitro7. Tem sido observado maior percentual de infecção bacteriana secundária em pacientes com suspeita de leishmaniose cutânea e exame parasitológico negativo9.
Devido ao baixo índice de sinais inflamatórios perilesionais, indicando mais colonização do que infecção, o manejo tópico das úlceras leishmanióticas deve ser feito com água e sabão, reservando-se o uso de antimicrobiano aos raros casos de infecção patente; sulfametoxazol/trimetoprima seria a primeira escolha e, a ciprofloxacina, a escolha secundária.
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Endereço para correspondência:
Dr. Jefferson Lessa Soares de Macedo
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Asa Sul, 70292-080 Brasília, DF
Telefax: 55 61 3327-8415
E-mail: jlsmacedo@yahoo.com.br
Recebido para publicação em 31/8/2004
Aceito em 29/10/2005
