Ana Lúcia Lyrio de OliveiraI, V; Anamaria Mello Miranda PaniagoII, V; Maria Elizabeth Cavalheiros DorvalIII; Elisa Teruya OshiroIII; Cássia Rejane LealIV; Marcos SanchesII; Rivaldo Venâncio da CunhaII; Márcio Neves BóiaV
IDepartamento de Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS IIDepartamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS IIIDepartamento de Patologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS IVDepartamento de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS VDepartamento de Medicina Tropical do Instituto Oswaldo Cruz da Fundação Oswaldo Cruz, Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ
RESUMO
Este trabalho, realizado a partir de outubro de 2000 até janeiro de 2003, descreve as características clínico-epidemiológicas da leishmaniose visceral em Três Lagoas, Mato Grosso do Sul. Foram confirmados 149 casos da doença, com predominância do sexo masculino (71,1%). A faixa etária mais acometida foi de 0 a 4 anos (42%). Quanto ao quadro clínico, estiveram presente febre (97,3%), esplenomegalia (85,9%) e anemia (75,8%). Em 32 (21,5%) pacientes ocorreu infecção associada, predominando a pneumonia. Sobre as alterações laboratoriais observou-se mediana de hemoglobina de 8mg/dl e de leucócitos de 3.100 cel/mm3. O esfregaço de medula foi positivo em 90,6%. Dos 97,9% de pacientes tratados, 78,2% utilizaram antimoniato pentavalente. Ocorreram 8% de óbitos, metade deles portadores de infecção associada. O conjunto destes dados sugere mudanças no padrão fisiográfico de ocorrência da leishmaniose visceral na localidade, com expansão e urbanização da doença, necessitando atenção para o diagnóstico e tratamento precoces.
Palavras-chaves: Leishmaniose visceral. Leishmania (Leishmania) chagasi. Epidemiologia. Três Lagoas. Mato Grosso do Sul.
ABSTRACT
This study, realized from October 2000 to January 2003 describes the clinical epidemiological characteristics of visceral leishmaniasis in Três Lagoas, Mato Grosso do Sul State, Brazil. A total of 149 cases were confirmed, with a predominance of the male gender (71.1%). The principal age group was aged 0 to 4 years old (42%). The clinical picture included fever (97.3%), esplenomegaly (85.9%) and anemia (75.8%). Associated infections were seen in 32 patients (21.5%), pneumonia being most common. Changes registered in the laboratory included a median hemoglobin level of 8mg/dl and 3,100 leucocytes/mm3. Bone marrow smears were positive in 90.6% of patients. Of the 97.9% patients treated, 78.2% used pentavalent antimony. Mortalities occurred in 8% of cases, half of these with associated infection. Taken together, these data suggest changes in the physiographical occurrence of visceral leishmaniasis in this locality, with expansion and urbanization of the disease, requiring greater attention for early diagnosis and treatment.
Key-words: Visceral leishmaniasis. Leishmania (Leishmania) chagasi. Epidemiology. Três Lagoas. Mato Grosso do Sul State.
Em todo o mundo, estima-se que mais de 350.000 novos casos de leishmaniose visceral (LV) surjam a cada ano, sendo esta considerada endêmica em mais de 72 países. Cerca de 90% de todos os casos de LV ocorrem em Bangladesh, Índia, Nepal, Sudão e Brasil12 41.
No Brasil, a LV representa um sério problema de saúde pública, com expansão da área geográfica de sua ocorrência, observando-se que na região Nordeste, em 1998, ocorreram 1.977 casos e em 2002, 3.102 casos27. Destaca-se ainda a reemergência da doença em localidades desta região, tais como Teresina PI3 9 e São Luís MA3. A LV tem sido registrada em 19 estados com média anual de 3.156 casos, predominando na região Nordeste, com cerca de 77% do total de notificações27, destacando-se os Estados da Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão23 39.
A primeira descrição de um caso humano, supostamente autóctone, do Continente Americano, comprovado parasitologicamente, ocorreu em 1911, em um imigrante italiano que, após viver treze anos em Santos, viajou para a região de Porto Esperança, Mato Grosso (hoje, Mato Grosso do Sul), onde ficou doente26. Após este relato, são esporádicas as menções sobre a existência da doença na zona rural de outras áreas do Estado de Mato Grosso do Sul4 8 30. Em outras regiões do país destaca-se a pesquisa realizada em 1942 em Pernambuco, Ceará e Bahia34, e os focos de Sobral CE1 e Jacobina BA33.
A notificação de casos clínicos de LV em humanos a partir de 1980 no município de Corumbá, e o encontro de cães com aspecto sugestivo da doença, levaram à investigação desses animais, sendo esta a primeira confirmação parasitológica da doença no Estado29 36.
Inicialmente, restrita aos municípios de Corumbá e Ladário, após 1995, paulatinamente, a LV disseminou-se para outras localidades, sendo registrada em 34 dos 78 municípios do Estado28. Observou-se um incremento no número de casos diagnosticados e nos coeficientes de incidência, com destaque para os municípios de Três Lagoas e Campo Grande, com taxas de incidência de 172,09 e 3,47 respectivamente, demonstrando o processo de expansão da doença e a sua gravidade em termos de saúde pública, tendo em vista também a letalidade média no Estado de 7,8%28.
Considerando, portanto, a instalação recente e a situação epidêmica da LV no município de Três Lagoas, o presente estudo teve como objetivo caracterizar clínica, laboratorial e epidemiologicamente os casos da parasitose ocorridos nesta localidade, no período de outubro de 2000 a janeiro de 2003.
MATERIAL E MÉTODOS
A Cidade de Três Lagoas localiza-se em uma planície na região leste do Estado de Mato Grosso do Sul, fazendo divisa com o Estado de São Paulo ao leste, dista 324km da capital, Campo Grande, com uma área territorial de 10.207km2, na latitude de 20,75ºe longitude de 51,67o 19. O município possui 79.059 habitantes, com discreto predomínio do sexo feminino (40.124), desses habitantes 73.669 habitantes residem na área urbana. A densidade demográfica é de 7,73hab/km2. A sua fonte de renda principal é a pecuária19 e, há alguns anos, a cidade tem recebido imigrantes devido à implantação de indústrias na região, com crescimento demográfico na localidade.
A distribuição por faixa etária no município é de 8,9% de habitantes entre 0 a 4 anos de idade, 9,5% de 5 a 9 anos, 20,4% de 10 a 19 anos, 17,3% de 20 a 29 anos, 15,2% de 30 a 39 anos, 12% de 40 a 49 anos, 7,7% de 50 a 59 anos e 8,9% com 60 anos ou mais19.
A cidade possui dois hospitais, 32 estabelecimentos de ensino fundamental, 13 estabelecimentos de ensino médio e dois campus universitários.
O clima do município é tropical quente e úmido, com estação chuvosa no verão e seca no inverno. O total anual de precipitações está compreendido entre 900 e 1.400mm. O trimestre mais chuvoso corresponde a novembro, dezembro e janeiro. A cobertura vegetal predominante é uniforme com campo limpo, cerrado e floresta perenifólia19.
Após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), foram estudados os 149 casos humanos de LV confirmados pela Secretaria Municipal de Saúde de Três Lagoas no período de outubro de 2000 a janeiro de 2003.
Foram considerados casos confirmados de LV os pacientes que apresentavam manifestações clínicas da LV associados com esfregaço de medula óssea positivo ou sorologia pela Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) > 1: 80.
Os dados dos pacientes foram coletados a partir da Ficha de Notificação do SINAN/MS (Sistema Nacional de Agravos de Notificação/Secretaria de Estado de Saúde/MS), de prontuário médico do período de internação em dois hospitais da cidade (Hospital Nossa Senhora Auxiliadora e Hospital da Unimed), e do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian em Campo Grande, que é o hospital de referência estadual para doenças infecciosas, e entrevista domiciliar. Na ficha de coleta de dados constavam: data e método do diagnóstico, idade, sexo, sintomatologia, exames clínicos, laboratoriais e o endereço. Os dados foram armazenados e analisados no programa EpiInfo versão 3.2.2.
A identificação da espécie de Leishmania isolada foi realizada pela técnica de eletroforese de enzimas em gel de agarose, empregando protocolo previamente descrito11, utilizando 12 loci enzimáticos (G6PDH, MDH, IDHNADP, ME, 6PGDH, GPI, PGM, NH1, NH2, PEPD, MPI e ACON).
RESULTADOS
A distribuição anual dos casos foi de dois casos a partir de outubro de 2000, 34 em 2001, 107 em 2002 e dois até janeiro de 2003. Assim, o maior número de casos ocorreu no ano de 2002, sendo que a incidência de LV no município foi de 1,83 casos em 1.000 habitantes neste período (Tabela 1).
Quanto à distribuição dos casos por bairro, observou-se um maior número de casos no Bairro Santa Rita com 10,1 casos em 1.000 habitantes, seguido pelo Bairro Vila Nova (3,9/1.000), Nossa Senhora Aparecida (2,3/1.000) e Colinos com 2,2/1.000 (p<0,0001).
A Tabela 1 mostra que a maioria dos casos ocorreu em pacientes na faixa etária de 0 a 4 anos (42/28,2%), seguida pela de 30 a 60 anos (41/27,5%), além de comparar a freqüência de casos de LV e a distribuição por faixa etária na população total do município. Em relação ao sexo, 71,1% eram do sexo masculino, com predomínio no grupo economicamente produtivo.
As principais manifestações clínicas observadas no momento do diagnóstico estão apresentadas na Tabela 2. A febre foi o sinal presente em quase todos os casos (145/149) e o período de duração até o diagnóstico da doença variou de 3 a 87 dias, com 34% entre 11 e 20 dias, 15% entre 30 a 60 dias, 14% entre 21 e 30 dias, 11% entre 1 a 10 dias e 4% com mais de 60 dias. A esplenomegalia e a anemia também foram sinais quase sempre presentes. Infecção associada esteve presente em 32 (21,5%) pacientes sendo a pneumonia a mais freqüente, com 56,2% (18/32) dos casos.
Foram recuperados os exames hematológicos de 71 pacientes realizados no momento do diagnóstico (Tabela 3). Cento e trinta e oito pacientes foram submetidos ao aspirado de medula óssea para a pesquisa direta do parasita, que resultou positiva em 90,6% (125/138) após leitura de 3 a 5 lâminas. Vinte e seis amostras de sangue medular foram encaminhadas ao laboratório de Parasitologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul para cultivo em meio NNN/Schneider’s medium e 23% apresentaram-se positivas. Os parasitas isolados foram identificados como Leishmania (Leishmania) chagasi.
Obteve-se positividade em 81,3% das 75 amostras submetidas à sorologia pela RIFI.
Quanto ao tratamento, 97,9% (147/149) foram tratados, sendo que 78,2% (115/147) utilizaram o antimoniato de meglumina na posologia e duração recomendadas, 18,4% (27/147) em posologia inadequada e 3,4% (5/147) fizeram uso de anfotericina B.
Dos pacientes tratados, 88% (130/147) evoluíram para cura, 4,8% (7/147) apresentaram recidiva e 7,5% (11/147) foram a óbito. Dentre os doze óbitos ocorridos no período, um paciente recusou tratamento. Destes, 5 (45,4%) apresentaram doenças associadas: insuficiência renal crônica (2), diabetes mellitus (1), cardiopatia (1) e portador do vírus HIV (1). Dentre as complicações adquiridas durante a doença, cinco pacientes cursaram com pneumonia, dois evoluíram com insuficiência hepática, dois com insuficiência renal aguda e três não tiveram causa definida para o óbito. Quanto à duração da febre, seis (50%) casos foram feitos os diagnósticos entre 11 e 20 dias A taxa de letalidade média foi de 7,5 %, predominando acima de 60 anos com 23% (3/13), seguida por aquela de 30 a 60 anos com 14% (6/41) e abaixo de 4 anos com 7,1% (3/42). Quando se observa a taxa de mortalidade específica (12/79.059), o maior número permanece sendo acima de 60 anos (0,42/1.000), seguida pela faixa etária de 0 a 4 anos (0,28/1.000).
DISCUSSÃO
Os primeiros casos de LV no município de Três Lagoas foram notificados em 2000 e, assim como em todo o país, a distribuição da doença apresentou aumento do número de casos, com um pico observado em 2002. Isto decorre, provavelmente, devido a crescente expansão e urbanização da doença no estado, com total desconhecimento da mesma e, conseqüentemente, dificuldades em relação ao seu diagnóstico13 24 27.
A leishmaniose visceral está associada às profundas transformações ambientais antrópicas que favorecem a adaptação e formação de novos criadouros de flebotomíneos, agravadas por fatores socioeconômicos que conduzem um expressivo contingente da população rural a migrar para as periferias urbanas em condições precárias de habitação e de infra-estrutura sanitária, além de baixos níveis nutricionais22. Além disso, a cidade tem apresentado crescimento demográfico decorrente de processos migratórios secundários ao incremento industrial na região19, fato também já observado em outras localidades de ocorrência da doença como São Luís do Maranhão25.
O Bairro Santa Rita, situado na periferia da cidade onde ocorreram vários casos de LV, é habitado por moradores de baixa renda, desprovidos de rede de esgoto. A localidade sofreu significativo desmatamento em 2001 permitindo a observação de animais silvestres como gambás, raposas e tatus circulando pelas ruas, o que pode ser um fator de disseminação e maior circulação do parasito7 40.
Tais características, também presentes em outras regiões da cidade, permitem constatar a urbanização da doença, com a presença de animais domésticos, tais como cães, cavalos e galinhas. Ademais, a abundante área verde com o encontro de grandes terrenos com árvores frutíferas e deposição de matéria orgânica no solo, propicia a procriação e a manutenção de flebotomíneos e favorece a adaptação destes vetores ao peridomicílio14 21 22 37.
A característica de preferência da LV pela população infantil6 17 35 39, também foi observada no presente estudo, no qual a parasitose predominou na faixa etária de 0 a 4 anos, com 28,2% de doentes. Ao observar a Tabela 1, que considera a população total infantil e adulta do município, pode-se constatar que realmente a doença preponderou em crianças, uma vez que a taxa de prevalência na faixa etária de 0 a 4 anos foi de 5,93 casos/1.000 habitantes, enquanto na faixa etária de 30 a 60 anos foi de 1,48 casos/1.000 habitantes.
Apesar da importância epidemiológica e de não totalmente esclarecido, a literatura aponta o sexo masculino como mais suscetível à parasitose27 31. Em Três Lagoas, ocorreu predomínio do sexo masculino, embora com uma similaridade entre os sexos nos dois extremos de idade, como também observado em Roraima17, em Minas Gerais20 e em outras áreas de ocorrência da doença onde persiste o maior número de casos masculinos e também na população acima de 60 anos9 23 39. As manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes estão em consonância com as encontradas na literatura, com a esplenomegalia e as desordens hematológicas que a acompanham presentes em quase todos os pacientes2 6 15 18 31 32 35 38 39.
A febre foi encontrada em quase todos os pacientes, sendo um sinal para que, quando associado com hepatoesplenomegalia, se suspeite de LV em pacientes oriundos de área endêmica ou epidêmica. Na maioria dos casos, o diagnóstico foi feito com 11 a 20 dias de doença, compatível com revisão realizada em Palermo, Itália6, porém, mais precocemente que em outros estudos realizados no Brasil e em Malta, que relatam o tempo médio de 40 a 60 dias15 31 32 35.
A linfoadenomegalia, achado comum na Índia e Sudão18 41, e que foi vista em 86% dos pacientes procedentes de Alagoas31, não foi observada nos pacientes estudados, assim como em outros trabalhos realizados no Brasil e na Itália2 6 17 31 38 39.
As alterações laboratoriais encontradas não diferem das observadas em pacientes de outras áreas de LV6 31.
Quanto ao tratamento, observou-se que os pacientes foram sensíveis ao antimoniato de meglumina, fato que não ocorre na Índia e outros países daquela região, que apresentam 60% de resistência ao medicamento1 16. Dentre os casos que apresentaram recidiva, 43% haviam feito tratamento de forma inapropriada, com dose insuficiente, do antimoniato, o que corrobora a eficácia do tempo e dose do medicamento preconizado pelo Ministério da Saúde e a Organização Mundial de Saúde27.
Quanto à mortalidade, 50% dos pacientes apresentavam patologia de base, o que pode ter contribuído para o êxito letal dos casos de LV. Em Três Lagoas, o primeiro paciente veio a óbito em 2000, antes mesmo da confirmação de casos autóctones no município. Ressalta-se o maior número de óbitos em 2002 (8/12), ano de maior incidência da doença, permitindo supor a falta de diagnóstico e tratamento precoces, assim como ocorrido em Belo Horizonte, onde a maior letalidade foi verificada no início da epidemia, possivelmente devido à demora no diagnóstico5. Por outro lado, a constatação da diminuição do número de casos em Três Lagoas sugere a organização do sistema de saúde local com vistas à resolução do problema28.
Em relação à idade dos óbitos, como encontrado em São Luís38, observa-se que, a maior letalidade ocorreu em indivíduos acima de 60 anos, que, em sua maioria, cursavam com patologia de base.
A crescente expansão e urbanização da LV em Mato Grosso do Sul, aliada às características fisiográficas da região, que contrastam com as classicamente incriminadas como área de ocorrência da LV27, demonstram mais uma vez a mudança do perfil epidemiológico da doença.
Os resultados encontrados em Três Lagoas, e conforme preconizado pelo Ministério da Saúde27impõem aos municípios atingidos pela LV diagnóstico e tratamento precoces, bem como a análise epidemiológica da doença em suas áreas de ocorrência a fim de que medidas de controle apropriadas possam ser rapidamente efetivadas pelos órgãos competentes.
AGRADECIMENTOS
As Secretarias Municipais de Saúde e de Controle de Vetores de Três Lagoas e a Secretaria Estadual de Saúde pelo apoio logístico e fornecimento de dados.
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Endereço para correspondência:
Dra. Ana Lúcia Lyrio de Oliveira
R. Rui Barbosa 4273
79002-368 Campo Grande, MS
Tel: 55 67 3345-3200
e-mail: allyrio@nin.ufms.br
Recebido para publicação em 17/3/2005
Aceito em 26/7/2006
Órgão financiador: FUNDECT/DECIT.
