Ronaldo de Oliveira CustódioI; Roberto Ruhman DaherII; Yara R. XimenesIII; Américo de Oliveira SilvérioIV; Natália Ribeiro de O. CustódioV
IServiço de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO IIDepartamento de Medicina de Medicina Tropical do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO IIILaboratório CAPC, Goiânia, GO IVServiço de Gastroenterologia do Hospital Geral de Goiânia, Goiânia, GO VCurso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO
RESUMO
A proposta deste estudo foi a de verificar o valor da citologia do escovado gástrico no diagnóstico da infecção pelo Helicobacter pylori em pacientes submetidos à endoscopia digestiva, comparando-o a outro método endoscópico – a histologia. As endoscopias foram realizadas em 157 pacientes dispépticos, divididos em dois grupos: grupo A (n = 27) com úlcera duodenal, B (n = 130), sem úlcera. No grupo A, a porcentagem de pacientes positivos na citologia (77,8%) foi similar à histologia (74,1%; p = 0,3). No grupo B, a citologia (71,5%) foi superior à histologia (63,1%; p = 0,00002). A citologia do escovado gástrico é um método simples e prático. Foi eficiente para identificar a infecção pelo Helicobacter pylori em todos grupos de estudo.
Palavras-chaves: Identificação do Helicobacter pylori. Citologia. Histologia.
ABSTRACT
The purpose of this study was to verify the efficacy of brush gastric cytology for diagnosis of Helicobacter pylori infection in patients, submitted to elective gastroscopy, compared to the method of endoscopic histology. Endoscopy was performed on 157 patients, divided into two dyspeptic groups: group A (n = 27) with duodenal ulcer; and group B (n = 130) without ulcer. In group A, the percentage of positive cases detected by brush cytology (77.8%) was similar to histology (74.1%; p = 0.3). While in group B, brush cytology (71.5%) was superior to histology (63.1%; p = 0.00002). Brush cytology is a simple and useful diagnostic method. It was efficient for identification of Helicobacter pylori infection in both groups.
Key-words: Helicobacter pylori identification. Brush cytology. Histology.
Desde a descrição pioneira ate o surgimento de evidências do Helicobacter pylori ser o principal agente etiológico da doença ulcerosa duodenal17 18, seu diagnóstico e tratamento tiveram uma dramática alteração. A doença ulcerosa duodenal é agora abordada como uma doença infecciosa, na qual a eliminação do agente causador cura esta condição26. A infecção está associada com o aumento de risco de carcinoma gástrico21, sendo esta bactéria tida como carcinógeno do tipo I16. Também há acentuada associação entre a infecção crônica pelo Helicobacter pylori e o linfoma Malt7 10 11.
Os testes diagnósticos são classificados em não-invasivos quando a endoscopia não é requerida e são baseados em evidências indiretas da presença da bactéria; invasivos ou endoscópicos quando detectam a infecção através de material obtido durante o curso de uma endoscopia (Tabela 1).
A citologia do esfregaço gástrico é um método já existente, porém pouco divulgado. O material é obtido por um escovado da mucosa gástrica com o qual se faz um esfregaço na lâmina de vidro. Após corada a lâmina, procede-se a pesquisa direta do Helicobacter pylori. É um método mais simples e mais rápido que o histopatológico, além de ser menos agressivo à mucosa gástrica por não se utilizar de biópsia. Há referências de que a sensibilidade da citologia é semelhante ou superior ao da histologia no diagnóstico da infecção pelo Helicobacter pylori3 6 15 19.
O objetivo é realizar a identificação morfológica do Helicobacter pylori mediante a citologia do escovado gástrico, divulgar o método e comparar sua acurácia com a histologia.
PACIENTES E MÉTODOS
Estudo prospectivo, comparativo e aberto. Foram incluídos no estudo 157 pacientes com dispepsia, que seriam submetidos por indicação prévia de outros profissionais dos ambulatórios do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Goiás (UFG) à endoscopia digestiva. Estes correspondem a 93 mulheres e 64 homens (Tabela 2), com média de idade de 41,8 ± 15,6 anos. O período de duração do estudo foi de setembro de 2002 a junho de 2003. Todos eles assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e o estudo foi realizado com aprovação do comitê de ética do HC/UFG. Foram excluídos pacientes com neoplasia gástrica, úlcera gástrica, hemorragia digestiva alta e pacientes submetidos a gastrectomia. De acordo com achados endoscópicos, os pacientes foram agrupados em: grupo A, 27 pacientes dispépticos ulcerosos duodenais; grupo B, 130 pacientes dispépticos não-ulcerosos (Tabela 3). Os achados endoscópicos no esôfago não foram considerados na formação dos grupos. O material era colhido obedecendo à seguinte ordem: escovação e biópsia. O instrumental consistia de escova de citologia endoscópica e pinças de biópsia reutilizáveis. Foi utilizada escova da marca MTW embutida em cateter de teflon com esfera de metal na extremidade; sua montagem e desmontagem é feita pela extremidade distal.
A mucosa do corpo e antro foram escovadas, e em seguida a escova era friccionada em duas lâminas de vidro as quais eram borrifadas com fixador a base de álcool, secadas, colocadas em um cilindro de plástico, vedado e encaminhado ao laboratório para coloração pelo método de Giemsa. Para a histologia, duas amostras do antro e duas do corpo eram colhidas e colocadas em recipiente contendo formalina a dez por cento e encaminhado para exame histopatológico e, posterior coloração pelos métodos de Giemsa e HE. A esterilização da escova de citologia e a pinça de biópsia é padronizada no serviço utilizando o glutaraldeído a 2% por 8 horas24. As lâminas de citologia foram examinadas por um citologista e os exames de histopatologia por outro patologista, os quais não tinham informações entre si. Considerando padrão ouro quando era visto microrganismo na histopatologia.
Na comparação das freqüências obtidas nos dois métodos foram empregados o qui-quadrado com correção de Yates e o exato de Fisher quando necessário. Foram considerados níveis de significância estatística os valores de pd<0,05.
RESULTADOS
Nos 157 pacientes incluídos no estudo, não houve diferença nas médias de idade entre homens e mulheres (44,0 ± 16,8 versus 40,0 ± 14,5; p = 0,08), demonstradas na Tabela 2. Nestes, foram pesquisados a presença da bactéria Helicobacter pylori pelos métodos citológico e histológico com os seguintes achados: 114 (72,6%) positivos pela citologia e 102 (65,1%) positivos pela histologia (Tabela 3); 129 (82,2%) positivos pela associação dos métodos, citologia e histologia (Tabela 4).
Na Tabela 3, os resultados são comparados nos dois grupos de pacientes. A citologia foi similar à histologia em pacientes com dispepsia ulcerosa duodenal (grupo A, 77,8% versus 74,1%, p=0,3), e superior à histologia em pacientes com dispepsia não-ulcerosa (grupo B, 71,5% versus 63,1%, p=0,00002).
A Tabela 4 sugere que os resultados da freqüência da infecção pelo Helicobacter pylori utilizando-se os dois métodos (citologia e/ou histologia) são semelhantes entre os dois grupos estudados (grupo A, 88,9% versus grupo B, 80,8%, p=0,24).
DISCUSSÃO
Os métodos mais utilizados na identificação do Helicobacter pylori ainda são os invasivos que se utilizam da endoscopia digestiva. O mais usual destes é o método histológico, que tem com vantagem adicionar dados importantes sobre o estado da mucosa gástrica, como o grau de inflamação, atividade inflamatória, atrofia da mucosa, identificação de metaplasia intestinal na mucosa gástrica e outras informações úteis no cuidado ao paciente. Porém, é um método relativamente caro, demorado e a acurácia na identificação da bactéria sofre influências na dependência do número de fragmentos de biópsia12 20.
O método histológico deve ser realizado com a obtenção de dois ou mais fragmentos da mucosa antral. Há melhora da acurácia se colhido dois fragmentos antral e dois do corpo gástrico20. A sensibilidade da histologia na identificação do Helicobacter pylori, quando usadas as colorações HE e Giemsa, pode ser baixa se a densidade de bactérias é pequena e boa se a densidade é alta. Laine e cols13 encontrou variação da sensibilidade de acordo com a densidade bacteriana para o HE de 70% a 98% com especificidade variando de 89% a 98%, e para o Giemsa, sensibilidade de 64% a 96% e especificidade de 98% a 100%.
O exame citológico é um método descrito há uma década3 19, porém ainda é pouco estudado. Verificamos sua acurácia na identificação do Helicobacter pylori como mais um método a ser associado aos já convencionais, comparando-o com a histopatologia num conjunto de 157 pacientes que foram submetidos à endoscopia digestiva alta por causa das queixas de dispepsia.
Para a proposta deste trabalho, os pacientes foram divididos em dois grupos de estudo:
Grupo A: pacientes dispépticos com úlcera duodenal.
Grupo B: pacientes dispépticos sem úlcera. O sistema de classificação de distúrbios funcionais gastrintestinais “Roma II” não recomenda o uso do termo dispepsia não-ulcerosa com o significado de dispepsia funcional4. A dispepsia funcional é um diagnóstico de exclusão, além da endoscopia seriam necessárias outras avaliações para a sua confirmação, portanto não podemos chamar o grupo B de dispepsia funcional.
Considerando os 157 pacientes estudados encontramos: 114 (72,6%) positivos pelo método citológico, 102 (65%) positivos pelo método histológico (Tabela 3) e 129 (82,2%) positivos por ambos os métodos, citologia e/ou histologia (Tabela 4). Este alto índice de infecção pode ser devido à população selecionada de pacientes sintomáticos bem como o seu baixo nível socio-econômico.
A sensibilidade da citologia calculada frente a histologia foi de 85,3%. Cerca de 27 casos positivos pelo método citológico foram negativos pela histologia: a escova de citologia abrange uma área maior a ser estudada e estes dados sugerem ser a citologia mais sensível que os métodos que se utilizam de biópsia na identificação do Helicobacter pylori. O microrganismo está distribuído irregularmente no muco gástrico na superfície epitelial, e a relativa baixa densidade da bactéria em vários grupos de pacientes pode levar a resultados falso-negativos em métodos de biópsia12. A comparação de um método que se utiliza do esfregaço obtido por um escovado gástrico – a citologia, com um método que se utiliza de biópsia – a histologia, influenciou na especificidade do primeiro que foi de 50,9%. Talvez os achados justifiquem ser a citologia um método com mais sensibilidade que a histologia, sendo necessárias pesquisas comparativas de ambos com métodos mais sensíveis, ou com a combinação de dois ou três métodos, para determinar a sua real sensibilidade e especificidade.
Não houve diferença entre a freqüência da infecção por Helicobacter pylori no grupo A (88,9%)versus grupo B (80,8%); p=0,24 (Tabela 4). No processo de ulcerogênese, as pesquisas apontam para as cepas ulcerogênicas22 associadas a características próprias do hospedeiro, as quais não foram objetos deste estudo.
Nos pacientes do grupo A (pacientes dispépticos com úlcera duodenal), a citologia foi similar à histologia (77,8% X 74,1%, p=0,3) na identificação do Helicobacter pylori (Tabela 3). No grupo B (pacientes dispépticos sem úlcera), a citologia (71,5%) foi superior à histologia (63,1%; p=0,00002) (Tabela 3).
Os resultados quando comparados com trabalhos de outros autores que destacam ser o método fácil de ser executado, mais rápido que a histologia, e a sensibilidade é igual ou superior aos métodos que se utilizam de biópsia, foram concordantes. Estes resultados deixam claro que a citologia do escovado gástrico é um método simples e útil na identificação da infecção pelo Helicobacter pylori, nas diferentes formas de dispepsia. É uma opção para ser associado a outros métodos na tentativa de aumentar a acurácia do diagnóstico da infecção por Helicobacter pylori. Poderia ser considerado para aqueles pacientes que têm a biópsia gástrica endocópica contra-indicada.
AGRADECIMENTOS
Desejo expressar o meu apreço às pessoas mencionadas por suas importantes contribuições: Prof. Dr. Décio Chinzon, Prof. Dr. Heitor Rosa e Prof. Dr. Maurício S. Brasil Leite.
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Endereço para correspondência
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Recebido para publicação em 16/8/2004
Aceito em 3/5/2005
