Milta Gomes de SouzaI; Afonso Dinis Costa PassosI; Alcyone Artioli MachadoII; José Fernando de Castro FigueiredoII; Luis Everton EsmeraldinoIII
IDepartamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP IIDivisão de Moléstias Infecciosas e Tropicais do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP IIILaboratório de Toxicologia da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP
RESUMO
Este trabalho objetiva estimar a prevalência da infecção pelo vírus da hepatite B e analisar possíveis fatores de risco em 401 pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana, atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Os participantes responderam a um questionário que visava levantar variáveis gerais e fatores de risco para hepatite B. Os resultados dos exames sorológicos para os marcadores HBsAg, anti-HBcAg total, anti-HBsAg e anti-HCV foram obtidos dos prontuários dos pacientes. A prevalência global dos marcadores para o HBV foi 40,9%, com valores de 8,5% para o HBsAg, 39,7% para o anti-HBcAg total e de 5,5% para o anti-HBsAg. As variáveis que mostraram associação com a infecção pelo HBV foram: idade, nível superior de escolaridade, antecedente de icterícia, tempo passado como presidiário, existência de parceiro homossexual e positividade para o anti-HCV. A co-infecção HBV/HCV esteve presente em 20,4% dos participantes deste estudo.
Palavras-chaves: Hepatite B. HIV. Co-infecção. Fatores de risco. Epidemiologia.
ABSTRACT
The objective of this study was to assess the prevalence of hepatitis B virus and possible risk factors for this disease in 401 patients infected with the human immunodeficiency virus, followed at the University Hospital of the Ribeirão Preto Medical School, São Paulo State University. Each participant was submitted to a specific questionnaire and had a blood sample tested for the serologic markers HBsAg, total anti-HBcAg, anti-HBsAg and anti-HCV, using ELISA technique. The overall prevalence of hepatitis B markers was 40.9%, with 8.5% for HBsAg, 39.7% for total anti-HBcAg and 5.5% for anti-HBsAg. The variables that showed association with HBV were: age, higher education level, history of jaundice, time spent in prison, having a homosexual partner and positive markers for anti-HCV. Co-infection HBV/HCV was present in 20.4% of the participants.
Key-words: Hepatitis B. HIV. Coinfection. Risk factors. Epidemiology.
A infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) possui grande potencial de cronificação, podendo produzir cirrose hepática e hepatocarcinoma2 14 15 26 31. A presença do HBV no portador do vírus da imunodeficiência humana (HIV) reveste-se de importância clínica, na medida que a ocorrência de tal co-infecção parece favorecer um pior prognóstico do paciente, bem como interferir nos resultados da terapêutica aplicada10.
A co-infecção HBV/HIV ocorre em número considerável30 32 e é explicada pelas vias de transmissão comuns a estes dois vírus, basicamente sexual, vertical e parenteral5 18 23 35. Este fenômeno deve se fazer presente de modo especial em locais que apresentam elevada incidência de infecção pelo HIV, tal como ocorre em Ribeirão Preto20. Nesta cidade, a Unidade Especial de Tratamento de Doenças Infecciosas (UETDI), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), é referência regional para o tratamento de AIDS/HIV, com cerca de 1.100 pacientes cadastrados, na época da realização do estudo. Apesar da relevância da co-infecção, ela nunca foi investigada de modo sistemático entre os pacientes seguidos na UETDI, razão pela qual decidiu-se pela realização do presente estudo.
PACIENTES E MÉTODOS
A população de referência foi representada por todos os portadores do HIV ou pacientes com AIDS acompanhados na UETDI. A população de estudo correspondeu a 401 indivíduos atendidos no período de janeiro a agosto de 2002. Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: ser portador do HIV ou doente com AIDS em seguimento, com diagnóstico clínico e sorológico registrado no respectivo prontuário; ter idade igual ou superior a 18 anos; estar no exercício das suas faculdades mentais; concordar com a participação na pesquisa, mediante a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido.
A cada participante foi aplicado um questionário padronizado, contendo questões relativas a variáveis demográficas, socioeconômicas e fatores de risco para hepatite B e AIDS/HIV. A aplicação do questionário foi feita por ocasião de uma consulta de retorno, por uma única pessoa, e em condições que permitissem privacidade.
A classificação em estratos econômicos foi feita mediante o emprego do Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB)3, desenvolvido pela Associação Nacional de Empresas de Pesquisa. Seguido este critério, as pessoas são classificadas em estratos de A a E, de acordo com a posse de bens e o nível de escolaridade do chefe da família.
Nos prontuários dos participantes foram buscados os resultados dos exames imunoenzimáticos para marcadores sorológicos de hepatite B (HBsAg, anti-HBcAg total e anti-HBsAg) e hepatite C (anti-HCV), os quais são solicitados de rotina por ocasião da primeira consulta do paciente na UETDI, e realizados por meio de testes imunoenzimáticos (ELISA/3ªgeração/Abbott), seguindo os critérios preconizados pelo Ministério da Saúde do Brasil19 .
A abordagem estatística inicial constou de uma análise univariada, utilizando os testes qui-quadrado e exato de Fisher, com vistas a buscar associações entre possíveis fatores de risco e presença de marcadores sorológicos da hepatite B. As variáveis que apresentaram um valor de “p” igual ou menor que 0,25 foram posteriormente submetidas à uma análise multivariada, mediante a aplicação de um modelo de regressão logística não condicional.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
RESULTADOS
A Tabela 1 mostra que a população de estudo foi composta majoritariamente por indivíduos do sexo masculino (64,8%), com idades entre 25 e 44 anos (75,6%) e solteiros (37,4%). Praticamente, 2/3 dos participantes referiram escolaridade entre 2 e 8 anos (65,1%), enquanto 11,5% freqüentaram escola por um período máximo de 2 anos. Os estratos econômicos predominantes foram o D (46,1%) e o C (36,2%), os quais, somados, representaram 82,3% do total da amostra.
A Tabela 2 revela que o marcador sorológico anti-HBcAg se fez presente em 39,7% dos participantes (IC 95%: 34,9 – 44,4), seguido do HBsAg (8,5%, com IC95%: 5,8 – 11,2) e do anti-HBsAg (5,5%, com IC95%: 3,3 – 7,7). Presença de ao menos 1 marcador ocorreu em 164 indivíduos, correspondendo a um valor de prevalência igual a 40,9% (IC95%: 36,1 – 45,7). A distribuição da positividade a qualquer marcador mostrou uma tendência nitidamente ascendente à medida que aumenta a faixa etária (Figura 1), passando de 28,2%, na faixa de 18 a 24 anos, para 59,1% nos indivíduos acima de 55 anos (p = 0,029).
A Tabela 3 mostra a distribuição dos participantes segundo as variáveis que revelaram associação estatística com a presença de marcadores de hepatite B, através da análise univariada. Percebe-se que englobam fatores ligados a exposições à drogas ilícitas (uso ou convivência com usuários, relação sexual com usuários de drogas não injetáveis e consumo de crack), à sexualidade (condição de homossexual ou relacionamento com homo e/ou bissexuais), e outros de naturezas diversas: existência de tatuagem, maior tempo passado em presídios, história pregressa de icterícia, nível superior de escolaridade, sexo masculino e resultado sorológico positivo para hepatite C. Em relação a esta última variável, vale mencionar a elevada proporção de indivíduos com positividade simultânea para os marcadores do HBV e do HCV observada na população de estudo, a qual atingiu 20,4% (81/398).
Todas as variáveis que na análise univariada mostraram um valor de “p” igual ou inferior a 0,25 foram submetidas a um modelo de regressão logística não condicional, cujo resultado é mostrado na Tabela 4. Percebe-se que os fatores considerados como preditores independentes da infecção pelo vírus da hepatite B foram a idade, nível superior de escolaridade, antecedente de icterícia, tempo superior a 6 meses em presídios, relação sexual com homossexuais e positividade para a hepatite C.
DISCUSSÃO
A população de estudo foi composta majoritariamente por indivíduos jovens, com 75,6% situando-se entre 25 e 44 anos. Este resultado está de acordo com dados oficiais do Ministério da Saúde que, para o Brasil como um todo, estima que 80% dos portadores do HIV situam-se entre 25 e 49 anos de idade21. O predomínio acentuado do sexo masculino (64,8%), que se observou em todas as faixas etárias, igualmente confirma outros achados em populações semelhantes, tais como verificados em São Paulo17 (69,3%) e Belém24 (74,1%).
Os achados de uma prevalência global do HBV de 40,9% e da presença de 8,5% de portadores crônicos colocam esta população como de risco elevado para a hepatite B, refletindo a semelhança dos fatores envolvidos na transmissão deste vírus e do HIV8 36. Tal achado confirma as observações feitas numa população de portadores do HIV na cidade de Belém (51% de prevalência global e 7,5% de infectados crônicos), apontando para a necessidade de se pesquisar de modo sistemático a presença de marcadores de hepatite B entre esses indivíduos.
A elevação dos valores de prevalência proporcionalmente à idade é um achado consistente com a história natural da hepatite B em regiões de baixa endemicidade – tal como a região de Ribeirão Preto –, onde a transmissão vertical tem pouca ou nenhuma importância epidemiológica22. Assim, o aumento verificado com a idade associa-se às populações onde os mecanismos de transmissão mais importantes envolvem aspectos comportamentais adquiridos ao longo da vida, tais como atividade sexual de risco, uso de drogas ilícitas injetáveis e outras exposições a sangue e hemoderivados. Em outras palavras, a associação reflete um efeito cumulativo de riscos comportamentais.
No que diz respeito à escolaridade, a análise univariada inicial evidenciou uma distribuição bimodal de prevalências de marcadores de hepatite B, com valores mais elevados entre aqueles com menos de 2 anos de freqüência à escola (47,8%) e entre os que atingiram nível superior (64,3%). O achado entre os de baixa escolaridade não surpreende, uma vez que representa um fato comumente relatado2 22 23 27 28 e que se justifica em função das baixas condições socioeconômicas, reduzidos padrões de higiene, promiscuidade e o acesso mais restrito a serviços de saúde27 28 29. Chama a atenção, todavia, a prevalência elevada entre os que chegaram ao 3º grau de escolaridade, que acabou por se revelar um fator preditor independente do risco de infecção pela hepatite B, através da análise multivariada. Este é um fato instigante e poucas vezes relatado, embora já observado anteriormente na própria região de Ribeirão Preto, em um amplo estudo epidemiológico levado a efeito em comunidade com características rurais27 28. Uma possível explicação para a elevada ocorrência entre universitários pode estar relacionada a hábitos e comportamentos mais liberados dessa população, potencializando o risco de infecção pelo HBV por via sexual ou através da utilização de drogas ilícitas injetáveis27 29.
A infecção aguda pelo HBV é assintomática em um percentual considerável de indivíduos, o que justifica a presença de marcadores em pessoas sem história prévia de doença28 31 34. Neste trabalho, contudo, verificou-se associação entre antecedente de icterícia e marcadores de hepatite B, o que constitui outro achado instigante e para o qual não se dispõe de uma explicação convincente. Como hipótese, pode-se considerar que isso talvez se deva ao fato de se ter trabalhado com uma população de alto risco para hepatite B, com transmissão provavelmente ocorrendo na idade adulta, onde a forma ictérica da doença é mais comum, decorrendo daí que casos de icterícia, quando presentes, tenham probabilidade elevada de efetivamente ocorrerem em função dessa virose.
O achado de que um tempo acima de 6 meses como presidiário funciona como um fator preditor independente para a infecção pelo VHB confirma diversas outras observações da literatura4 6 12 16. Esta associação ocorre em função de dois fatores principais: em primeiro lugar, o estilo de vida dos indivíduos que vêm a ser presos compreende comportamentos que, direta ou indiretamente, os colocam sob risco de infecção; em segundo, as condições de vida do recluso, com a manutenção de comportamentos de risco já trazidos e/ou com a adoção de outros praticados no interior do próprio presídio. Incluem-se aí o uso de drogas ilícitas, a promiscuidade sexual, práticas de sexo inseguro e o homossexualismo masculino.
História de parceria de natureza sexual com homossexuais masculinos mostrou-se também um fator preditor independente de infecção pelo VHB. Isso ocorre em função da presença do vírus no sêmen e das características que envolvem uma relação sexual anal, onde microtraumatismos da mucosa peniana e retal favorecem a transmissão do agente através do contato com sangue7 33. Outro fator associado à maior transmissão entre homossexuais masculinos reside na grande promiscuidade sexual geralmente presente entre eles, o que os coloca em risco acentuado de contato com o vírus7 33.
Presença simultânea dos marcadores das hepatites B e C ocorreu em 81 indivíduos dentre os 398 para os quais existiam resultados para ambas as infecções. Este valor percentual (20,4%) mostrou-se muito elevado e contrastante com outros achados na literatura. Como exemplo, Grandi11 encontrou concomitância de positividade HBV/HCV de 2,5%, Mendes-Corrêa17 de 1,8% e Monteiro24 de 9,6%. Essas discrepâncias devem-se, provavelmente, às diferenças de participação de usuários (atuais e passados) de drogas ilícitas injetáveis nas populações estudadas, que no presente estudo foi superior a 44%. Esta elevada proporção deve ser a principal responsável pelos altos níveis de infecção simultânea, uma vez que o uso de tais drogas é reconhecido como um dos principais fatores de risco para ambas as formas de hepatite1 13 14 25. Além disso, não pode ser desconsiderada a possibilidade de exames falso-positivos, uma vez que a presença de hepatite C foi dada por um teste ELISA, de alta sensibilidade, mas sem que tivesse ocorrido confirmação por um exame mais específico. Em tais situações o percentual de falso-positivos pode se tornar relevante, com relato de ocorrência de 24% em doadores de sangue em Campinas9. A similitude de alguns dos principais mecanismos de infecção para os vírus B e C deve ter sido responsável pelo achado de que a positividade para marcadores de hepatite C mostrou-se também um fator capaz de predizer a infecção pelo HBV, uma vez controladas todas as demais covariáveis.
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Endereço para correspondência
Dr. Afonso Dinis C. Passos
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e-mail: apassos@fmrp.usp.br
Recebido para publicação em 25/10/2003
Aceito em 13/7/2004
Este trabalho é parte da dissertação de mestrado apresentada ao Departamento de Medicina Social da FMRP-USP, em 2003. Aauxílio Financeiro da Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA) do Hospital das Clínicas da FMRP-USP
