Nagib Ponteira Abdon1, Ana Yecê das Neves Pinto2, Rita do Socorro Uchôa das Silva2 e José Maria de Souza1,2
1. Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará, Belém, PA. 2. Instituto Evandro Chagas da Fundação Nacional de Saúde
Resumo Recaídas que podem ocorrer com o tratamento convencional de longa duração para malária por P. vivax, são em parte devido a parcial adesão do paciente ao tratamento. A utilização de esquemas terapêuticos de curta duração pode proporcionar melhor adesão ao tratamento, mantendo a eficácia e tolerância e minimizando efeitos adversos. Com o objetivo de testar 2 esquemas terapêuticos com doses reduzidas de cloroquina para malária por P.vivax , comparando-o ao esquema clássico, os autores estudaram 120 pacientes, diagnosticados pela gota espessa, com idade superior a 12 anos, submetidos a três esquemas de tratamento: esquema I: fosfato de cloroquina (150mg), 25mg/kg (dose total), durante três dias (10mg/kg de peso no primeiro dia; 7,5mg/kg no segundo e terceiro dias), associada a primaquina (15mg), 0,25mg/kg/dia, por quatorze dias; esquema II: cloroquina, 10mg/kg, em dose única, associada a primaquina, 0,5mg/kg/dia, por sete dias; esquema III: cloroquina, 10mg/kg em dose única, associada a primaquina, 0,5mg/kg/dia, por cinco dias. A resposta de cura clínica aos três esquemas foi satisfatória. O desaparecimento da tríade sintomática ocorreu no máximo em até 96 horas, e a negativação da parasitemia assexuada ocorreu em até 72 horas, para os três esquemas.
Palavras-chaves: Malária vivax. Tratamento reduzido. Cloroquina.
Abstract Relapses may occur with long standard treatment of vivax malaria, and these are caused by incomplete patient’s compliance. The use of reduced schedules may further better patient compliance, while maintaining the same efficacy, tolerance and minimal adverse reactions. The objective of this study was to test two schedules with reduced doses of chloroquine for vivax malaria and comparing these with the classical schedule. The authors studied 120 outpatients, with vivax malaria , aged over 12 years, submitted to three therapeutic schemes: scheme I: chloroquine phosphate (150mg) in a dose of 25mg/kg/day for three days (10mg/kg/ day in the first day, 7.5mg/kg/day in the second and third day), plus primaquine (15mg) in a dose of 0.25mg/kg/day for fourteen days; scheme II: chloroquine, in a single dose of 10mg/kg, plus primaquine in a dose of 0.5mg/kg/day for seven days; scheme III: chloroquine, 10mg/kg in a single dose plus primaquine in a dose 0.5mg/kg/ day for five days. The clinical response to all three therapeutic schemes was satisfactory. The disappearance of malarial symptoms occurred after a maximum 96 hours of treatment, while the assexual parasitaemia clearance occurred within 72 hours, in all therapeutic schemes.
Key-words: Vivax malaria. Reduced treatment. Chloroquine.
A malária produzida pelo Plasmodium vivax, por ser considerada benigna e autolimitada, pode levar à suspeição diagnóstica imprecisa e conseqüentemente a terapêutica imprópria, além de complicações que poderão surgir, sobretudo àquelas relacionadas a anemia. O esquema terapêutico adotado pela Fundação Nacional de Saúde, para o tratamento radical da malária por P. vivax, era realizado em quatorze dias. Apesar de eficaz, este esquema prolongado pode ser o responsável pelo excessivo número de casos de abandono do tratamento e conseqüentemente pelo aparecimento das recaídas. Este tratamento convencional da malária por P. vivax serviu de modelo para as observações preliminares dos autores, principalmente considerando a observação de ordem prática, de quê, após a primeira dose da cloroquina, os pacientes apresentavam uma redução acentuada, ou até mesmo o desaparecimento da parasitemia assexuada. Por outro lado, os pacientes que abandonavam o tratamento, portanto não utilizando a primaquina durante quatorze dias e retornavam ao serviço, apresentavam exame de pesquisa de plasmódio negativo. Nesses casos o acompanhamento realizado até o final dos cento e oitenta dias, não demonstrava parasitemia positiva no sangue periférico, o que faz pensar em cura radical mesmo com esquema de primaquina por tempo reduzido.
Estas observações preliminares, despertaram o interesse na busca de um esquema terapêutico que mesmo em tempo reduzido, proporcionasse ao paciente maior adesão ao tratamento e, ao mesmo tempo, eficácia e tolerância, minimizando efeitos colaterais e reduzindo custos14 20.
Os autores se propõem avaliar a eficácia, tolerância e toxicidade de três diferentes esquemas terapêuticos para o tratamento da malária por P. vivax e registrar os possíveis efeitos colaterais ou tóxicos produzidos pela primaquina em dose dobrada.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi realizado no Ambulatório do Programa de Malária do Instituto Evandro Chagas (APM/IEC) em Belém/PA, considerado uma unidade de referência no Estado do Pará para tratamento da malária. Caracterizou-se por ser um estudo aberto, prospectivo e randomizado.
Os critérios de inclusão obedecidos foram: diagnóstico parasitológico confirmado para malária por P. vivax; idade superior a 12 anos e permanência em Belém até o final do controle de cura (180 dias). Foram excluídos gestantes e nutrizes; pacientes que utilizaram antimaláricos há pelo menos 2 semanas antes do início do tratamento atual; portadores de malária mista.
Após inclusão no estudo, os pacientes eram alocados em três grupos (I, II, III), cada um deles composto de 40 participantes assim distribuídos: grupo I: cloroquina, comprimidos contendo 150mg de cloroquina base, na dose de 25mg/kg como dose total, dividida em 3 dias, sendo, 10mg/kg de peso por dia no primeiro dia, 7,5mg/kg, no segundo e terceiro dias, associada ao fosfato de primaquina, em comprimidos contendo 15mg de substância base, na dose de 0,25mg/kg/dia, administrada por 14 dias seguidos; grupo II: cloroquina, na dose de 10mg/kg em dose única, associada a primaquina, na dose 0,5mg/kg/dia por sete dias seguidos; grupo III: cloroquina, na dose de 10mg/kg em dose única, associada a primaquina, na dose de 0,5mg/kg/dia por cinco dias seguidos.
A medicação foi administrada sob supervisão médica, por via oral, feita diariamente durante o retorno do paciente por ocasião da avaliação clínico-laboratorial, na primeira semana.
A cura clínica foi considerada como sendo o desaparecimento dos principais sintomas e sinais de malária (febre, frio e cefaléia), após introdução da terapêutica. A cura parasitológica foi considerada como o desaparecimento da parasitemia assexuada a partir do início da terapêutica específica, até um período de acompanhamento de no mínimo trinta dias. Cura radical foi considerada como sendo a persistência da cura parasitológica por um acompanhamento prolongado de 180 dias. Como efeitos colaterais foram considerados quaisquer sintomas ou sinais inexistentes antes da administração das drogas que tenham surgido após sua utilização.
O exame de gota espessa era realizado diariamente até a detecção de dois exames negativos consecutivos, seguindo-se um exame no final da primeira semana de tratamento (D7) e nos dias do controle de cura parasitológico, realizado através de um exame de gota espessa, mensalmente durante seis meses seguidos (180 dias).
A digitação e sistematização das informações foram realizadas em banco de dados próprio, produzido em microcomputador e programa EPI-INFO, versão 6.04.
O tempo de desaparecimento da tríade sintomática e da parasitemia assexuada foi avaliado pelo teste do qui-quadrado, efeitos colaterais foram avaliados pelo Teste Exato de Fisher. Tempo de recaída, avaliado pela análise de variância (Kruskal-Wallis H). Foram considerados significantes resultados de análises cujos valores de p foram menores que 0,05.
RESULTADOS
A amostra foi constituída por 120 pacientes com malária por P. vivax , sendo 40 em cada grupo de estudo, tratados no período de julho de 1994 a junho de 1995.
Os dados pessoais e biométricos da amostra estudada encontram-se na Tabela 1.
Nenhum paciente apresentou complicações, sendo todos tratados em nível ambulatorial. Em 119 (99,2%) pacientes pode-se determinar o tempo decorrido entre o início da sintomatologia e a realização do diagnóstico no Instituto Evandro Chagas, que foi em média de 8 dias, tendo variado de 0 a 48 dias.
Cento e dez (91,7%) indivíduos referiram a tríade (febre, calafrios e cefaléia) no primeiro dia de tratamento. Em D1 (cerca de 24 horas a partir do início do tratamento), 25,5% destes estavam livres destes sinais e sintomas, em D2 (cerca de quarenta e oito horas após) este percentual elevou-se para 81% e em D3 (cerca de 72 horas após) atingiu a quase a totalidade dos casos (98,2%). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre a proporção de indivíduos assintomáticos e sintomáticos em cada grupo, conforme dados encontrados na Tabela 2.
Em 23 pacientes, houve o registro de efeitos colaterais (19,2% da amostra), encontrados em 11 pacientes do grupo I e em 6 dos grupos II e III. Os efeitos adversos relatados foram: diarréia (5,8%), náuseas (5%), prurido (5%), vômitos (1,7%), epigastralgia (1,7%), tonturas (0,8%) e zumbidos (0,8%). Não houve necessidade de interrupção do tratamento em nenhum dos casos.
A parasitemia assexuada inicial variou de 40 a 17.500 parasitas por milímetro cúbico de sangue, e pode ser vista na Figura 1, para os diferentes grupos de tratamento, que foram considerados homogêneos quanto a parasitemia assexuada no primeiro dia de tratamento. (Análise de variância – Kruskal Wallis H: p = 0,3024).
Todos os pacientes apresentaram negativação da parasitemia assexuada no máximo com 72 horas após ser instituída a terapêutica. A maioria (77,5%) dos pacientes apresentou desaparecimento da parasitemia assexuada ao exame de gota espessa, em cerca de 48 horas. Não ocorreram diferenças estatisticamente significativas quanto a esta variável nos pacientes incluídos nos três diferentes grupos estudados conforme mostra a Tabela 3.
Trinta e oito (95%) pacientes tratados com o esquema clássico curaram e dois (5%) apresentaram recaída; nos indivíduos que foram alocados no esquema II, a cura ocorreu em 39 (97,5%) deles e um (2,5%) abandonou o controle de 180 dias (o paciente recebeu tratamento completo, porém seu último controle foi realizado em D7); nas pessoas que foram submetidas ao tratamento com o esquema III, trinta e duas (80%) curaram e oito (20%) recaíram.
Quanto aos percentuais de cura, não houve diferenças estatísticamente significantes entre o esquema clássico e o esquema II, enquanto que o esquema III mostrou-se menos eficaz que os dois anteriores (Tabela 4)
DISCUSSÃO
O tratamento da malária produzida pelo P. vivax, vem sendo realizado no Brasil, com cloroquina por três dias associada a primaquina por quatorze dias, e sua eficácia tem se mantido até hoje, embora possa ser imputado à sua duração, o grande índice de abandono e conseqüente falha no tratamento, resultando em recaídas da doença.
Ao iniciar a terapêutica específica, notou-se que a tríade sintomática da malária, representada por febre, calafrio e cefaléia, que ocorreu como manifestação inicial em 110 pacientes, desapareceu, 24 horas após o início do tratamento em 28 (25,5%) indivíduos dos quais 15 (53,56%) pertenciam aos grupos que utilizaram a cloroquina em dose única. Em D4 todos 110 pacientes estavam assintomáticos para a tríade. Dessa maneira, os autores consideram que tanto a cloroquina, usada por três dias como em dose única, foi capaz de provocar desaparecimento da sintomatologia independentemente do tempo de uso do medicamento. Em estudo comparativo entre a cloroquina, em dose única e o artesunato por via oral no tratamento da malária vivax, foi demonstrado que 50% dos casos tratados com cloroquina, tornaram-se assintomáticos para a tríade malárica em até 48 horas20.
Os efeitos colaterais observados na amostra foram de pequena intensidade (19,2%) e efêmeros, sem necessidade de intervenção. A maioria desses efeitos ocorreu em relação ao aparelho gastrintestinal, tendo como manifestação principal a diarréia que figurou em 5,8% dos casos. O prurido ocorreu em 6 (5%), pacientes e destes, 4 (66,7%) pertenciam ao grupo que utilizou a cloroquina por três dias. Vários autores já relatavam o prurido devido ao uso da cloroquina, sobretudo quando a droga é utilizada por três dias, o que está de acordo com o que foi encontrado no presente estudo1 3 11. Nagarathnam et al, descreveram três casos de anemia aplástica associada ao uso da cloroquina, entre os quais, um deles desenvolveu anemia aplástica três semanas após um curto tratamento para malária10. Assim, ao se optar por um tratamento reduzido, o risco da ocorrência desse efeito tóxico sobre o tecido hematopoiético será ainda menor.
Na Tailândia, a fim de obter melhor resposta no tratamento da malária vivax Bunnag et al usaram a primaquina na dose de 22,5mg por dia por 14 dias, e não encontraram efeitos adversos5. Em 1977 em trabalho onde foi utilizada a primaquina 60mg/dia por sete dias, no tratamento da malária vivax induzida, foram relatados efeitos gastrointestinais intestinais importantes6. Já o emprego de primaquina em doses 10 vezes superiores a convencional ou seja 2,5mg/kg de peso corporal por dois dias nas Guianas não registraram efeito tóxico13. O exame clínico dos casos ora estudados mostrou que mesmo duplicando a dose da primaquina, não ocorreram efeitos colaterais ou sinais de toxicidade mais grave.
A parasitemia assexuada desapareceu em até no máximo 72 horas após o início do tratamento nos três esquemas, sugerindo que a cloroquina em dose única é capaz de eliminar a parasitemia assexuada do sangue periférico, dispensando seu uso por mais dois dias, em conformidade com os achados de outros autores, que registraram velocidade média de negativação da parasitemia assexuada de 51,7 horas, quando utilizaram a cloroquina em dose única (600mg) para tratar 60 pacientes adultos com malária vivax e também um outro estudo, realizado em 200 crianças com malária vivax, sob tratamento com dose única de cloroquina, obteve-se cura clínica em todas elas até o quarto dia de tratamento14 20.
Ao estudarmos doses de antimaláricos, obrigatoriamente é necessário o conhecimento prévio dos estudos em resistência plasmodial às drogas. Já está bem documentada a resistência do P. falciparum às drogas antipalúdicas12, e mais recentemente, a literatura médica tem se voltado para a resistência do P. vivax à cloroquina, já relatada em trabalhos realizados na Ásia (Papua Nova Guiné, Ilhas Salomão, Indonésia) 161721.
As primeiras evidências de que o P.vivax estivesse desenvolvendo resistência à cloroquina, foi relatada em uma criança de 8 meses de idade, procedente Papua Nova Guiné, portadora de malária mista17.
Foram descritos dois casos de pacientes sob profilaxia contínua, com 300mg de cloroquina base que não obtiveram proteção para malária vivax em Papua Nova Guiné, embora as concentrações de cloroquina no plasma estivessem bem acima das necessárias para supressão da malária vivax15. Os autores estabeleceram características morfológicas para diferenciar o P. vivax do P. ovale15, entretanto, este critério não foi adotado para diferenciar os trofozoítos do P. falciparum, cuja semelhança com o P. vivax pode gerar dúvidas com relação à autenticidade da resistência.
Em 1946, estabeleceu-se que concentrações de cloroquina de 15mg/l no plasma e 30mg/l no soro, são suficientes para proporcionar supressão da malária vivax. O nível de cloroquina ideal deve ser dosado no sangue total e, 90mg/l são suficientes para a ação desejada sobre o parasita, sendo que esta concentração no sangue é quase sempre ultrapassada após o tratamento convencional (25mg/kg de peso) para malária vivax4 8 9.
Infelizmente, não foi possível dosar os níveis de cloroquina no sangue dos pacientes envolvidos neste ensaio, entretanto os critérios clínicos (desaparecimento da tríade sintomática) e parasitológicos (negativação da parasitemia), confirmaram a eficácia da droga, mesmo em doses reduzidas a menos da metade daquela usada no esquema padrão.
Os percentuais de recaídas para o esquema I (cloroquina 25mg/kg de peso corporal administrada por três dias, associada à primaquina por quatorze dias), foram de 5%, semelhantes aos achados no Maranhão, de 5,6% de recaídas com o uso do esquema clássico18. Entretanto, diferem dos dados obtidos em São Paulo, onde o índice de recaídas foi de 24,5% para o esquema padrão2.
No esquema II (cloroquina 10mg/kg de peso em dose única associada à primaquina por sete dias), obteve-se a cura em 97,5 % dos casos, sem registro de recaídas, concordando com outros autores no estado do Pará, que observaram em 39 crianças portadoras de malária vivax utilizando um esquema de tratamento semelhante ao esquema II, um percentual de cura de 92,3%14. Também no estado do Pará, obteve-se índice de cura de 96,7%, no tratamento de 30 pacientes com malária vivax usando esquema terapêutico idêntico ao esquema II20.
De acordo com os resultados encontrados, o esquema encurtado envolvendo cloroquina em dose única de 600mg e primaquina em dose dobrada por sete dias, mostrou ser eficaz, quando analisado isoladamente, porém outros estudos são necessários para comparar com o esquema clássico, em diferentes áreas da Amazônia.
O esquema III (cloroquina 10mg/kg de peso em dose única associada a primaquina por cinco dias), revelou ser o menos eficaz, mostrando 20% de recaídas, diferentemente do que ocorreu no Maranhão, durante o tratamento de 1.232 casos de malária por P. vivax, com cloroquina nas doses habituais, associada a primaquina em doses simples, por cinco dias, nos quais as recaídas aconteceram em apenas 10,2% dos casos19. Os mesmos autores, ao reduzirem a cloroquina para a metade da dose recomendada e mantendo a primaquina em 15mg durante cinco dias, detectaram 4% de recaídas.
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