Ruy de Souza Lino JúniorI; Patrícia M. RibeiroII; Élida Juliana AntonelliII; Ana Carolina G. FaleirosII; Sílvia A. TerraII; Marlene A. dos ReisII; Vicente de Paula A. TeixeiraII
IDisciplina de Patologia Geral do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO IIDisciplina de Patologia Geral do Departamento de Ciências Biológicas da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG
RESUMO
O presente estudo teve como objetivos avaliar a prevalência de cisticercose, classificar as etapas evolutivas dos cisticercos encontrados nos encéfalos e corações humanos, diferenciá-las de acordo com os aspectos macro e microscópicos dos processos patológicos gerais e comparar os processos encontrados nos encéfalos e corações. Foram revisados protocolos de autópsias realizadas no Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil, no período de 1970 a 2000. Verificou-se a prevalência da cisticercose em 71 casos, sendo 18 (25,4%) de cisticercose cardíaca e 53 (74,6%) de encefálica. Foram analisados 19 cisticercos, sendo 9 de encéfalos e 10 de corações. Os cisticercos foram classificados, de acordo com sua fase evolutiva, em etapas: vesicular, vesicular coloidal, granular nodular e nodular calcificada, com similaridade entre os diagnósticos macro e microscópico. Entre os processos patológicos destacaram-se a beta-fibrilose e a fibroelastose endocárdica. Adicionalmente, demonstrou-se que a classificação pode ser aplicada tanto na cisticercose encefálica como na cardíaca.
Palavras-chaves: Cisticercose cardíaca. Classificação da cisticercose. Neurocisticercose. Beta-fibrilose.
ABSTRACT
The present study aimed to evaluate the prevalence of cysticercosis, to classify the developmental phases of cysticerci found in human brains and hearts, and differentiate these according to the macro and microscopic aspects of the general pathological processes, and to compare the process found in the brains and hearts. Protocols from autopsies performed at the Hospital of the School of Medicine of the Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brazil, in the period from 1970 to 2000 were reviewed. The prevalence of cysticercosis was verified in 71 cases, of which 53 (74.6%) were encephalic cysticercosis and 18 (25.3%) cardiac cysticercosis. Nineteen cysticerci were analyzed, from 9 brains and 10 hearts. The cysticerci were classified according to their developmental stage: vesicular, colloidal vesicular, granular nodular and calcified nodular, with similarities between the macroscopic and microscopic diagnoses. Among the pathological processes found beta-fibrilosis and endocardial fibroelastosis are underscored. In addition, it was demonstrated that this classification may be applied both to encephalic and cardiac cysticercosis.
Key-words: Cardiac cysticercosis. Classification of cysticercosis. Encephalic cysticercosis. Beta-fibrilosis.
A teníase e a cisticercose são afecções produzidas pelas fases adultas e larvárias de helmintos da família Taenidae. Existem duas espécies que afetam humanos (Taenia solium e T. saginata), que necessitam de dois hospedeiros distintos para completarem seus ciclos de vida. Os humanos são os hospedeiros definitivos para o estado adulto de ambas as espécies de tênias, enquanto os suínos e bovinos são os hospedeiros intermediários para os estágios larvários desses parasitas11 23.
Os humanos, bovinos ou suínos se infectam ao ingerirem os ovos dos parasitas presentes em alimentos contaminados. Esses ovos atingem o segmento intestinal e sofrem ação das enzimas gástricas e pancreáticas, que digerem o embrióforo liberando o embrião hexacanto ou oncosfera. O embrião, ao penetrar na mucosa, sofre disseminação linfo-hematogênica alojando-se em diferentes tecidos dos vários órgãos do organismo11 14 22 23, sendo mais freqüente se alojarem no sistema nervoso central e no músculo esquelético11, provocando uma reação hospedeiro-parasita com ativação dos mecanismos de defesa e desenvolvimento de resposta inflamatória13.
Há um polimorfismo clínico, pois as manifestações são inespecíficas e variam de acordo com o local de infecção, com o número e características das lesões, com a fase de desenvolvimento do parasita e com a intensidade da resposta imune-inflamatória do hospedeiro frente ao cisticerco21 28 34.
A cisticercose, raramente, é a causa de morte de pacientes adultos autopsiados, porém tem um impacto sócio-econômico significante, tanto pela inaptidão temporária ou permanente que ocasiona em indivíduos em idade produtiva, quanto pelo seu alto custo em relação a diagnóstico e tratamento21.
O cisticerco é considerado viável quando está na etapa vesicular (EV), isto é, com uma membrana transparente contendo líquido e a larva invaginada em seu interior, sendo que há áreas de tegumento do parasita histologicamente intactas, e outras áreas com infiltrado inflamatório no hospedeiro e discreta gliose. Nessa primeira etapa, a resposta imune pode variar de tolerância até intensa resposta inflamatória. A próxima etapa é a vesicular coloidal (EVC), que caracteriza-se por necrose da larva e a vesícula aparece mais espessa e com líquido turvo ou fracamente gelatinoso, esbranquiçado. O escólex apresenta sinais de degeneração hialina. No tegumento do parasita observam-se alterações, tais como, infiltrado inflamatório com linfócitos, neutrófilos, monócitos e células gigantes do tipo corpo estranho, além de fibroblastos e fibras colágenas. No tecido do hospedeiro, as arteríolas vizinhas ao parasita apresentam endarterite e necrose fibrinóide na túnica média, encontrando-se, eventualmente, oclusão completa da luz vascular por proliferação endarterial ou trombo. A terceira etapa é a granular nodular (EGN), na qual a vesícula tende a reduzir seu tamanho, tornando seu conteúdo semi-sólido. Nessa etapa, podem-se visualizar restos do parasita, o escólex é transformado em um grânulo mineralizado e o infiltrado inflamatório é composto por células mononucleares. Na etapa final ou etapa nodular calcificada (ENC), os constituintes do parasita não são identificados, consistindo em um nódulo sólido, mineralizado, rodeado totalmente por tecido conjuntivo denso não modelado12 20 21 24 26 29.
Os objetivos desse trabalho foram avaliar a prevalência da cisticercose, classificar as etapas evolutivas dos cisticercos localizados nos encéfalos e corações humanos, diferenciar essas etapas de acordo com os aspectos macro e microscópicos dos processos patológicos gerais e comparar os processos patológicos encontrados nos encéfalos e nos corações.
MATERIAL E MÉTODOS
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (FMTM) foram revisados, retrospectivamente, protocolos de autópsias completas realizadas no Hospital Escola da FMTM, em Uberaba (MG), no período de 1970 a 2002.
Foram realizadas as análises macro e microscópica dos cisticercos, conforme critérios descritos na literatura12 20 21 24 26 29. Essas análises foram sempre realizadas pelos mesmos observadores, aleatoriamente, e de acordo com um protocolo estabelecido previamente, que identificava os processos patológicos gerais que poderiam ocorrer em três zonas distintas: no próprio parasita, na interface hospedeiro-parasita e no tecido do hospedeiro31. Assim, os cisticercos foram classificados, de acordo com sua fase evolutiva, em EV, EVC, EGN e ENC e foram comparadas as alterações anátomo-patológicas tentando estabelecer uma associação macro e microscópica entre as diferentes etapas dos cisticercos.
Foram analisados 7 encéfalos e 10 corações fixados em formaldeído a 10%, originados de indivíduos autopsiados no Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, no período de 1970 a 2000. Em cada órgão foi retirado um fragmento contendo o cisticerco, exceto em 2 encéfalos nos quais foram encontrados 2 cisticercos, totalizando 19 fragmentos com cisticercos. Em seguida, esses foram processados, rotineiramente, realizando a microtomia para a obtenção de cortes de 6mm de espessura e corados segundo a técnica de Hematoxilina-Eosina. Em todas os casos além da Hematoxilina-Eosina foram coradas lâminas pelo Picro-sírius, para identificação de fibrose; pelo ácido periódico de Schiff (PAS), para depósitos de radicais glicídicos; Giemsa; Vermelho Congo, para beta-fibrilose; e nos cortes de coração também o Weigert-van Gieson, para fibras elásticas. Em um terço das lâminas, devido a suspeita de outros depósitos anormais ou para diferenciar estruturas, foram utilizadas as colorações von Kossa, para depósito de sais de cálcio; Hematoxilina Férrica, para identificação de estruturas constitucionais do parasita; Pearls, para depósito de ferro e a Prata Metenamina com o ácido periódico, para identificar a presença de fungos.
Os processos patológicos gerais analisados foram: 1) patologia da célula; 2) patologia do interstício; 3) alterações locais da circulação sangüínea; 4) pigmentações patológicas; 5) calcificação patológica; 6) edema; 7) processo inflamatório; 8) distúrbios do crescimento e da diferenciação celular.
As alterações microscópicas foram classificadas de forma semi-quantitativa, seguindo os seguintes critérios: ausente, discreta com comprometimento de até 25% da área, moderada de 26 a 50% e acentuada acima de 50%30.
Para a análise estatística foi elaborado um banco de dados eletrônico. Em seguida, as variáveis foram testadas para verificar se tinham distribuição normal, através do teste de Kolmogorov-Smirnov. Nos casos com distribuição normal utilizamos o teste “t” de Student. Nos casos em que a distribuição não foi normal, utilizamos o teste de Mann-Whitney. As proporções foram comparadas pelo teste do c2, quando necessário acompanhado do Teste Exato de Fisher. As diferenças foram consideradas estatisticamente significantes quando a probabilidade de rejeição da hipótese de nulidade foi menor que 5% (p<0,05).
RESULTADOS
Foram revisados 2.639 protocolos de necropsias realizadas no período de 1970 a 2000. Desses, 421 foram excluídos por serem de indivíduos com idade abaixo de 15 anos e/ou por estarem incompletos. Dos 2.218 protocolos restantes, encontramos relatos de cisticercose em 71 (3,2%) indivíduos, sendo que 18 (25,3%) casos apresentavam cisticercose cardíaca e 53 (74,6%) cisticercose encefálica, encontrando associação das duas formas somente em 2 (2,8%) casos.
Para a análise das etapas evolutivas, foram selecionados 7 encéfalos e 10 corações, levando em consideração comparativamente os aspectos macro e microscópicos. Dessa forma, foi possível identificar e descrever as etapas evolutivas da cisticercose encefálica e cardíaca (Tabela 1).
Na cisticercose encefálica, encontraram-se cisticercos localizados no anterior de ventrículos na EV e EVC, meningo-cortical na EV, EVC, EGN e ENC, na substância branca na ENC e no hipotálamo na ENC. Na Tabela 2, pode-se verificar a distribuição dos processos patológicos gerais de acordo com a etapa evolutiva.
Na cisticercose cardíaca, foram encontrados cisticercos subepicárdicos na EV, EVC e EGN, intramiocárdicos na EVC e EGN, e subendocárdicos, na EVC, porém não foram encontrados cisticercos na ENC em nenhuma localização. Na Tabela 3, pode-se verificar a distribuição dos processos patológicos gerais de acordo com a etapa evolutiva. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa na comparação desses processos na cisticercose encefálica e cardíaca. Da mesma forma, não foram observadas diferenças significativas entre a classificação macro e microscópica das etapas evolutivas dos cisticercos .
DISCUSSÃO
Neste estudo, verificou-se a ocorrência de 3,2% de cisticercose em autópsias. Esses dados estão de acordo com outros estudos, cuja ocorrência variou de 0,12% a 9%1 5 7 8 15 e em outro estudo que realizamos também com material de autópsias, cuja ocorrência de cisticercose foi de 3,3%19. Porém, são superiores aos descritos na região do Triângulo Mineiro, como os 2,4% de Gobbi e cols15 e os 1,4% de Costa-Cruz e cols8. Esse fato ocorreu, talvez, porque os estudos tenham sido realizados em diferentes épocas e com distintos procedimentos metodológicos.
Na ENC, com a desintegração do parasita, a reação inflamatória tinha tendência a se reduzir persistindo as células gigantes, englobadas na cápsula fibrosa, com gliose e edema. Esse fato, segundo Márquez-Monter20, indicaria uma continuidade na reação do hospedeiro contra os restos do parasita sem, contudo, apresentar uma associação com o tipo ou a intensidade da resposta inflamatória.
Na cisticercose encefálica, além dessas características já descritas por vários autores3 4 12 20 24 29, no presente estudo, encontramos processos patológicos que merecem destaque, tais como: necrose, depósito de radicais glicídicos, beta-fibrilose, calcificação, alteração no crescimento e diferenciação celular.
A necrose foi detectada nesse estudo, principalmente, nas etapas EVC e EGN, isto é, nas fases em que o parasita está sofrendo maior ação da resposta imunológica do hospedeiro, estando em concordância com Pittella24.
Os depósitos de radicais glicídicos estiveram presentes em todas as fases evolutivas dos cisticercos analisados nesse estudo, porém, foram vistos com maior intensidade nas etapas EV e EVC, acometendo o parasita e a interface hospedeiro-parasita. Esses dados estão de acordo com Thomas e cols32, que correlacionaram a presença desses depósitos no interior de vacúolos intraparasitários com o metabolismo do parasita.
A beta-fibrilose (amiloidose) esteve presente em todas as fases evolutivas, porém, foi vista com maior freqüência e intensidade nas EVC e EGN. De acordo com Cotran e cols9, esse tipo de depósito ocorre em outras doenças devido a complicações de um processo inflamatório crônico ou de processo que destrói o tecido, sendo, portanto, chamado de beta-fibrilose secundária. Embora na literatura não haja relatos anteriores sobre esse processo patológico, sabe-se que várias substâncias, geralmente de natureza protéica, podem sofrer transformação e se depositarem como beta-fibrilas, dentre elas as imunoglobulinas e as citocinas. Rodrigues Jr e cols27 demonstraram elevados níveis de citocinas no líquor de pacientes com neurocisticercose. Assim, conclui-se que pelo menos parte das beta-fibrilas encontradas possa estar relacionada à elevação dos níveis de interleucinas.
Diferentemente de outros trabalhos, a calcificação patológica esteve presente, com intensidade discreta, nas etapas iniciais de evolução do cisticerco, EV e EVC. Esses achados diferem de relatos anteriores que descrevem a calcificação como um processo marcante na cisticercose33, principalmente na etapa evolutiva mais avançada, sendo considerado o achado mais importante para o diagnóstico através da tomografia computadorizada24.
O infiltrado inflamatório foi encontrado em intensidade variável em todas as etapas evolutivas, particularmente nas EVC e EGN, estando de acordo com o descrito na literatura20.
Em relação à cisticercose cardíaca, com exceção do infiltrado inflamatório, as informações obtidas em outros trabalhos são escassas, variando desde ausência de inflamação, até miocardite e insuficiência cardíaca congestiva17 20 25.
Outro achado aparentemente inédito no presente trabalho foi a associação da fibroelastose, particularmente, com a cisticercose endocárdica. A etiologia imputada a este processo é variada, destacando-se aquelas primárias, ligadas à herança genético-cromossômica, ou a doenças infecciosas e parasitárias2 6 16. Dependendo da intensidade, cursa com sintomatologia, podendo até estar associada à causa de morte10 18. Nos casos do presente estudo, a fibroelastose esteve restrita às adjacências do cisticerco e, aparentemente, em nenhum dos casos teve relação direta com a causa de morte.
A maioria dos trabalhos que descrevem as etapas evolutivas da cisticercose restringe-se quase exclusivamente aos aspectos macroscópicos12 20 25. No entanto, no presente trabalho, verificamos que é possível a confrontação do diagnóstico macroscópico dos processos patológicos gerais com as características microscópicas desses mesmos processos em cada etapa evolutiva.
Em conclusão, no presente trabalho, demonstrou-se que a classificação nas etapas evolutivas da cisticercose, baseada nos processos patológicos gerais, é similar tanto macro quanto microscopicamente. Além disso, essa classificação pode ser aplicada tanto na cisticercose humana encefálica como na cardíaca.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem aos funcionários da Disciplina de Patologia Geral da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Vandair Gonçalves Pereira, Aloísio Costa, Elenemar Flausino Borges, Maria Aparecida da Silva Dias, pelo apoio técnico na realização do trabalho.
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Endereço para correspondência
Prof. Vicente de Paula Antunes Teixeira
Disciplina de Patologia Geral/FMTM
R. Frei Paulino 30, Bairro Abadia
38025-180, Uberaba, MG, Brasil
Tel.: 55 34 3318-5428, Fax: 55 34 3312-6640
email: vicpat@dcb.fmtm.br
Recebido para publicação em 22/2/2002.
Suporte financeiro: Fundação de Ensino e Pesquisa de Uberaba (FUNEPU), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
