Kikumi Suzete Ozaki1, Cor Jesus Fernandes Fontes1,2, Hildenete Monteiro Fortes3 e Francisco José Dutra Souto1
1. Departamento de Clínica Médica. da Universidade Federal de Mato Grosso; 2. Curso de Pós-graduação em Medicina Tropical da Universidade Federal de Minas Gerais; 3. Hemocentro Coordenador de Mato Grosso, Cuiabá; MT.
Resumo Para avaliar redução de custo da pesquisa de anticorpos contra hepatite C, por ELISA, em pool de cinco soros, realizou-se o teste em grupos de baixo e alto risco. Dois terços dos conjuntos de alto risco tiveram que ser repetidos. A redução do gasto de reagente foi de 80% na população de baixo risco e de 13% na amostra de alto risco. Estes dados sugerem que a pesquisa do anti-VHC em pool reduz o custo do procedimento em populações de baixo risco.
Palavras-chaves: Inquérito sorológico. Anti-HCV. Pool.
Abstract In order to evaluate the reduction in the cost of testing for antibodies against hepatitis C (EIA) by the pool method, we tested serum samples from a rural population and from patients in a hemodialysis program. Two thirds of the high risk groups were positive. Pooling reduced the reagent use by 80% in the rural population and by 13% in the hemodialysis patients. We conclude that pool testing reduces the cost of anti-HCV detection in low-risk groups.
Key-words: Survey. Anti-HCV. Pool.
O vírus da hepatite C (VHC) é o principal agente causador das hepatites não-A, não-B de transmissão parenteral e tem grupos de risco para infecção semelhantes aos da hepatite B1. É responsável também por infecção crônica, que pode igualmente evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular2. Inquéritos sorológicos mostraram alta prevalência do anti-VHC em grupos populacionais específicos, tais como hemofílicos (70%), usuários de drogas endovenosas (70%) e nefropatas em hemodiálise (20%)5. Cendoroglo Neto et al (1995), estudando pacientes em tratamento dialítico em São Paulo, encontraram 34,6% positivos para o anti-VHC3. Em população de baixo risco, principalmente em doadores de sangue, a prevalência é inferior a 1% em países desenvolvidos e oscila de 1% a mais de 5% nos países em desenvolvimento4 8 12. No Brasil, já foi demonstrada baixa prevalência de anti-VHC em população rural e em séries de bancos de sangue10 11.
O diagnóstico inicial da infecção pelo VHC é feito pela pesquisa do seu anticorpo, através de ensaio imunoenzimático (ELISA) de 2a ou 3ª geração. Posteriormente, os soros reativos deverão ser confirmados por testes como o RIBA (recombinant immunoblot assay)1. Para ambas as técnicas os reagentes são de elevado valor financeiro, tornando impraticável a pesquisa do anti-VHC em grande número de soros.
Para reduzir o custo do ELISA em situação de baixa prevalência, tem sido proposta a pesquisa do anti-VHC em pool de 3 ou 5 soros, repetindo-se o teste individualmente nos soros componentes dos conjuntos com resultado positivo6 9. A utilização dessa estratégia já foi recomendada pela OMS para a pesquisa de anti-HIV em áreas com prevalência desta infecção menor que 2%13. Alternativas para diminuir o gasto com a pesquisa do anti-VHC por ELISA são muito importantes para algumas regiões do Brasil.
No presente estudo, avaliou-se a redução do custo do rastreamento do anti-VHC em inquérito populacional, realizando o ELISA em conjuntos (pool) de 5 soros. Numa avaliação preliminar 6 soros sabidamente positivos em análise individual para o anti-VHC-ELISA foram testados juntamente com 24 soros normais, em 6 conjuntos de 5 soros, na razão de um soro positivo para 4 soros normais. Para todos os testes utilizou-se o ELISA anti-VHC II (Abbott Laboratories”). Dez microlitros de cada soro foram adicionados a 400ml do diluente. Posteriormente, a técnica foi aplicada a soros de duas populações distintas: uma, com 370 indivíduos com baixo risco de infecção pelo VHC, durante investigação de surto de doença ictérica na comunidade da Gleba Nova Esperança, em Cotriguaçu, Estado de Mato Grosso, e a outra, com 135 pacientes portadores de insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico na cidade de Cuiabá (MT), gerando 74 e 27 conjuntos de soros, respectivamente. Obteve-se título de diluição final do pool de soros equivalente a 1:45. Para confirmar a positividade de um soro obtida na avaliação em pool, todos os soros componentes do conjunto que apresentou resultado positivo foram analisados individualmente pela mesma técnica e reagentes, de acordo com as recomendações do fabricante.
O percentual de redução de gasto em ELISA anti-VHC foi estimado pela seguinte fórmula:
|
% redução de testes gastos = |
total de soros a se testar – total de testes realizados |
x 100 |
|
total de soros a se testar |
Todos os 6 soros positivos foram identificados na avaliação preliminar de um soro positivo para 4 negativos (sensibilidade = 100%). Dos 74 conjuntos de soros obtidos da população rural com surto de icterícia, nenhum apresentou resultado positivo para anti-VHC. Entretanto, este teste foi positivo em 18 (66,7%) dos 27 conjuntos de soros da população de nefropatas em hemodiálise, sendo necessária a confirmação, em análise isolada, dos 90 soros que compunham os conjuntos que apresentaram resultado positivo. Após análise individual, o anti-VHC foi confirmado positivo em 37 e negativo em 53 desses 90 soros retestados de nefropatas. A redução de teste gasto foi de 80% [(370-74)/370] para a amostra de baixo risco e de 13% [(135-117)/135] nessa amostra de alto risco para infecção pelo VHC (Tabela 1).
Em virtude do alto custo financeiro da pesquisa do anti-VHC, a estratégia de realizar o teste em pool de soros tem sido bastante discutida nos últimos anos6 7 9. Em termos de validade, altas sensibilidade e especificidade tem sido observadas, principalmente em soros de doadores voluntários de sangue6. Os resultados deste estudo demonstraram uma alta sensibilidade do ELISA em pool de 5 soros quando incluídos soros verdadeiro-positivos para o anti-VHC. Além disso, no inquérito de uma população rural, tradicionalmente de baixo risco para a infecção, foi possível realizar apenas 74 testes em 370 soros. Nesta oportunidade alcançou-se a economia máxima possível, ou seja, uma redução de 80% dos testes que poderiam ser gastos, caso a pesquisa do anti-VHC fosse feita individualmente.
Por outro lado, entre nefropatas em hemodiálise, sabidamente de maior risco para VHC5, a redução de gasto de reagente não foi grande. Provavelmente, maior benefício poderia ser conseguido se o número de soros em cada conjunto fosse menor, já que o tamanho ideal do pool depende da prevalência do marcador que se quer estudar, assim como da sensibilidade do teste utilizado. Assim, o número máximo de soros que deve ser incluído em um pool, a partir do qual nenhum custo-benefício é observado, pode ser determinado matematicamente pela fórmula: n2 = 1/[q2 ln(1/q)]; onde n é o tamanho do pool e q = 1 – prevalência do evento7. Portanto, a quantidade ideal de soros em um pool para ELISA anti-VHC deverá ser inversamente proporcional à prevalência da infecção na população. Mesmo no grupo de nefropatas, em que prevalência de 27% foi posteriormente identificada, alguma economia pode ser alcançada(13%). Assim, considerando uma prevalência estimada de VHC em nefropatas no Brasil de 25% a 35%3, poderíamos supor que maior benefício só poderia ser conseguido se utilizasse pool de 2 ou 3 soros.
Embora o presente estudo não tenha sido rigorosamente desenhado para estimar a validade do ELISA anti-VHC em poolde soros para populações expostas a diferentes riscos da infecção, os resultados encontrados corroboram a orientação de outros autores de que esta estratégia, quando aplicada em populações de baixo risco, reduz o custo do procedimento enquanto permite razoável estimativa da prevalência na população. Esses resultados evidentemente não podem ser extrapolados para ocasiões em que é necessário diagnóstico individual da infecção pelo VHC, como em triagem de Banco de Sangue ou em situações clínicas.
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1. Departamento de Clínica Médica. da Universidade Federal de Mato Grosso; 2. Curso de Pós-graduação em Medicina Tropical da Universidade Federal de Minas Gerais; 3. Hemocentro Coordenador de Mato Grosso, Cuiabá; MT.
Endereço para correspondência: Dr. Cor Jesus F Fontes. Núcleo de Estudos de Doenças Infecciosas e Tropicais de Mato Grosso. Departamento de Clínica Médica/Universidade Federal de Mato Grosso. R. Pres. Venceslau Bras 355, Morada do Sol, 78045-790 Cuiabá, MT; Fax: 55 65 621-1406.
Recebido para publicação em 21/5/98.
