José Borges-Pereira, Sérgio Salles Xavier, Claude Pirmez e José Rodrigues Coura
Departamento de Medicina Tropical, Hospital Evandro Chagas e Departamento de Bioquímica e Biologia Molecular do Instituto Oswaldo Cruz - Fundação do Instituto Oswaldo Cruz.
Resumo Com o objetivo de avaliar as características clínicas e epidemiológicas do aneurisma ventricular esquerdo na doença de Chagas crônica, 388 indivíduos não selecionados: 298 chagásicos e 90 não-chagásicos, foram submetidos ao exame ecocardiográfico. A função ventricular foi avaliada ao modo M através do cálculo da fração de ejeção e ao bidimensional através da análise subjetiva da função sistólica global e a contratilidade regional foi avaliada pelo modelo da Sociedade Americana de Ecocardiografia. Foram diagnosticados 56 (18,8%) aneurismas do ventrículo esquerdo, todos entre os chagásicos, sendo 38 (12,7%) no segmento apical, 10 (3,4%) no septo interventricular, 2 (0,7%) ápico-septal, 2 (0,7%) na parede posterior, 2 (0,7%) na parede inferior e 2 (0,7%) no segmento ínfero-posterior. Não houve diferença significativa nas freqüências dos aneurismas em relação à faixa etária, ao sexo e à etnia. Não houve associação entre aneurismas e hipertensão arterial. Dos 56 indivíduos com aneurismas, 55 (98,2%) eram sintomáticos com predominância de palpitações, 53 (94,6,%) apresentaram ECG anormais, com predominância de extra-sístoles ventriculares, seguidas de alterações da condução e 34 (60,7%) apresentaram comprometimento da função ventricular, sem diferença quanto ao segmento acometido. Diante destes resultados podemos considerar o aneurisma ventricular esquerdo, principalmente apical, como um marcador de doença de Chagas e um indicador da alta morbidade da infecção humana pelo T. cruzi em Virgem da Lapa.
Palavras-chaves: Doença de Chagas. Estudo seccional. Ecocardiografia. Cardiopatia. Aneurisma ventricular esquerdo
Abstract The study aimed at the evaluation of the clinical and epidemiological characteristics of the aneurism found in the left ventricle in chronic Chagas’ disease patients. Three handred, eighty eight people (298 chagasic patients and 90 randomly selected healthy individuals) were submitted to echocardiography. The ventricular function was assessed in the M mode by calculating the fraction of ejection, and in the bidimensional mode by analyzing he global systolic function. Segmental contractility was evaluated according to the method described by American Society of Echocardiography. Aneurism of the left ventricle was diagnosed in 58 (18.8%) patients, all from the chagasic population. From these, 38 (12.7%) were found in the apical segment; 10 (3.4%) in the interventricular septum; and 2 (0.7%) each in the posterior wall; the inferior wall; apico-septal; and inferior-posterior. We could not observe any significant difference for the aneurism frequencies in relation to age group, gender and race, and no association between aneurism and arterial hypertension could be made. Of the 56 individuals presenting aneurism, 55 (98.2%) were symptomatic with predominant palpitations; 53 (94.6%) showed an aberrant ECG with predominant ventricular extra-systoles followed by changes in conduction; and 34 (60.%) showed an impairment of the ventricular function, regardless of the affected segment. In view of these results we consider the apical aneurism of the left ventricle as a marker of Chagas’ disease and as an indicator of high morbidity of the human T. cruzi infection in Virgem da Lapa.
Key-words: Chagas’ disease. Sectional study. Echocardiography. Cardiopathy. Left ventricle aneurism.
A doença de Chagas atinge cerca de 16 milhões de pessoas na América Latina29. Com elevada morbidade cardiovascular17 e digestiva constitui-se em importante problema de saúde pública, a despeito da significativa redução na transmissão vetorial na última década, especialmente no Brasil, relacionada com o programa de erradicação dos triatomíneos domiciliados. Cabe ressaltar, entretanto, a necessidade de permanente vigilância, por persistirem os condicionantes sociais, econômicos e culturais que favorecem a implantação da infecção humana pelo T. cruzi, inclusive por mecanismos transfusional e transplante de órgãos.
No Brasil, com base nos dados do inquérito sorológico nacional realizado entre 1975-198011, foi estimada em 4,2% (5 milhões) a prevalência de chagásicos, dos quais 20% apresentam a forma cardíaca crônica, responsável por invalidez e morte em indivíduos jovens.
Entre as alterações morfológicas cardíacas determinadas pela infecção chagásica, as formações aneurismáticas do ventrículo esquerdo, especialmente da região apical, adquirem importância clínica pelo elevado potencial gerador de graves distúrbios eletrofuncionais. A patogenia destes aneurismas apicais, ainda não claramente definida, passa por opiniões que a relacionam com hipóxia determinando a destruição das fibras cardíacas por isquemia e com fenômeno inflamatório direto ou ao fator mecânico determinando o afastamento dos feixes componentes do ápice. É provável que todos estes fatores possam estar envolvidos.
As características clínicas e epidemiológicas dos aneurismas do ventrículo esquerdo na doença de Chagas têm sido descritas em estudos com casuísticas selecionadas pela demanda hospitalar da própria doença. Por considerarmos importante descrevê-las em casuística não selecionada desenvolvemos o presente estudo.
MATERIAL E MÉTODOS
Área. O município de Virgem da Lapa está situado na Região Nordeste do Estado de Minas Gerais, no Médio Vale do Jequitinhonha. Apresenta superfície de 605km2; altitude de 719m, vegetação escassa com ausência de floresta nativa e população total de 14.000 habitantes. Estimamos a existência de 3.000 chagásicos crônicos, dos quais cerca de 37% com cardiopatia atribuível exclusivamente à infecção pelo T. cruzi, ressaltando a interrupção da transmissão vetorial há pelo menos 17 anos7 9.
Casuística. De uma coorte de 2.956 indivíduos chagásicos e não-chagásicos composta a partir de 1976, foram avaliados em março e setembro de 1995, de modo aleatório, através da ecocardiografia convencional bidimensional, 298 chagásicos e 90 não-chagásicos. Entre os chagásicos, 183 eram mulheres, 115 homens, 144 brancos, 84 pardos e 70 negros com idades de 18 a 86 anos (média = 50 ± 14 anos) e entre os não-chagásicos, 51 eram mulheres, 39 homens, 32 brancos, 27 pardos e 31 negros com idades de 14 a 80 anos (média = 43 ± 15 anos).
Ecocardiografia. Foi utilizado um ecocardiógrafo portátil marca Esaotebiomédica, modelo 5000 PLUS, com transductores multifreqüência (2,5-3,5mhz e 5,0-7,0mhz). Todos os exames foram realizados pelo mesmo ecocardiografista, sem o conhecimento do resultado sorológico ou da situação clínico-eletrocardiográfica do paciente. O exame incluiu cortes convencionais paraesternais, supra esternais, apicais e subcostais e variações dos cortes convencionais, com o objetivo de identificar alterações segmentares localizadas (geralmente pequenos aneurismas).
A função sistólica global do ventrículo esquerdo (VE) foi avaliada ao modo M através do cálculo da fração de ejeção segundo Teicholz et al30 e ao bidimensional especialmente pelo caráter segmentar do acometimento miocárdico na doença de Chagas.
O tipo de acometimento miocárdico foi definido como segmentar quando em pelo menos um segmento o déficit contrátil era significativamente mais acentuado do que nos demais, ou difuso quando todos os segmentos apresentavam déficit contrátil semelhante. Na análise segmentar foi utilizado o modelo de 16 segmentos preconizado pela Sociedade Americana de Ecocardiografia28 e os segmentos foram classificados como normais, hipocinéticos, acinéticos e discinéticos (aneurismas) de acordo com os critérios convencionais.
Os dados foram submetidos à análise estatística através do pacote contido no programa EPI-INFO.5, considerando-se o nível de significância de 5% para a aceitação da hipótese nula pelos testes do qui-quadrado e exato de Fischer.
RESULTADOS
Entre os chagásicos foram diagnosticados 90 (30,2%) ecocardiogramas anormais, sendo 71`(23,8%) por alterações segmentares e 19 (6,4%) por alterações difusas, enquanto entre os não-chagásicos foram diagnosticados somente 2 (2,2%) por alterações difusas (p < 0,05) (Tabela 1). Das alterações segmentares, os aneurismas-discinesias (56 casos) foram as mais freqüentes, seguidas de hipocinesias (25 casos) e acinesias (21 casos) (Tabela 1).
A função sistólica global de VE mostrou-se comprometida em todos os casos com alterações difusas e em 42 (59,1%) dos casos com alterações segmentares.
Entre os 56 (18,8%) aneurismas do ventrículo esquerdo diagnosticados, 38 (12,7%) eram do ápice (Figura 1), 10 (3,4%) do septo interventricular (Figura 2), 2 (0,7%) da ponta e septo associados (Figura 3), 2 (0,7%) da parede posterior, 2 (0,7%) da parede inferior e 2 (0,7%) da parede ínfero-posterior.
A análise específica dos 56 casos de aneurismas mostrou que: a) não houve diferença significativa nas freqüências em relação à faixa etária, sexo e cor da pele dos indivíduos (Tabela 2), b) o comprometimento da função ventricular foi mais acentuado entre os pacientes com aneurismas da região apical do que entre os pacientes com aneurismas dos demais segmentos, c) 55 (98,2%) apresentavam-se sintomáticos, sendo palpitações e arritmias à ausculta as principais manifestações, d) não houve associação entre aneurismas e hipertensão arterial, e) 53 (94,6%) apresentavam ECG alterados, predominando extra-sístoles ventriculares, bloqueio do ramo direito e bloqueio divisional ântero-superior esquerdo; 3 (5,4%) apresentavam ECG e função ventricular normais, sendo 1 com aneurisma da parede posterior e dois com aneurismas na porção basal do septo, f) houve associação direta entre a freqüência de aneurismas e a gravidade da cardiopatia (Tabela 3).
DISCUSSÃO
A avaliação morfológica e funcional do coração de pacientes chagásicos ganhou maior precisão com a introdução do exame ecocardiográfico em comparação com os exames clínico, eletrocardiográfico e radiológico. Suas vantagens podem ser resumidas na capacidade de: detectar lesão miocárdica em paciente com ECG e Raios-X de tórax normais, detectar outras patologias cardíacas que podem causar alterações eletrocardiográficas comuns à cardiopatia chagásica e permitir melhor avaliação da gravidade do acometimento miocárdico pela quantificação da função sistólica global de forma objetiva.
A despeito da importância clínico-funcional do aneurisma ventricular, principalmente como possível marcador de gravidade e do prognóstico da doença de Chagas em áreas endêmicas, não encontramos estudos epidemiológicos comparativos desenvolvidos nestas áreas, embora a literatura nos revele expressivos estudos anatomopatológicos4 22. Acreditamos ser este o primeiro estudo de campo realizado em área endêmica do Brasil, com objetivo de avaliar a prevalência, gravidade e tipo de acometimento miocárdico entre chagásicos e não-chagásicos não selecionados.
A maior prevalência de ecocardiogramas anormais entre os chagásicos, 13 vezes maior do que nos não-chagásicos, indica a elevada participação do componente chagásico na gênese das alterações morfo-funcionais, assim como a alta sensibilidade da ecocardiografia na identificação destas alterações, inclusive em indivíduos com ECG normais. O valor do ecocardiograma na identificação precoce de lesões sem registro eletrocardiográfico ou radiológico foi demonstrado anteriormente em estudos realizados por Ortiz et al25 26, Carrasco et al12 e Camara10.
As alterações segmentares foram 7 vezes mais freqüentes do que as difusas, exclusivamente entre os chagásicos e com predominância das discinesias (aneurismas) sobre as hipocinesias e acinesias. Esta elevada especificidade das alterações segmentares na doença de Chagas, em especial dos aneurismas da ponta do VE, tem sido relatada na quase totalidade dos estudos ecocardiográficos, de tal modo que Carvalhal13 e Carvalhal et al14 assinalam que nenhuma outra cardiopatia apresenta alterações desta natureza, com tanta freqüência como a cardiopatia chagásica.
A prevalência de aneurismas do ventrículo esquerdo entre os chagásicos de Virgem da Lapa foi de 18,8%, sem diferença quanto à faixa etária, sexo e cor da pele, embora se verifique uma tendência de maiores freqüências nos homens e nos brancos. Não encontramos estudos epidemiológicos que nos permitam uma discussão sobre as características dos aneurismas do VE em relação ao sexo, idade ou grupo racial.
Sobre a prevalência de aneurismas do VE em populações chagásicas selecionadas, constituídas basicamente de miocardiopatas, citamos, entre os diversos trabalhos, os resultados de 42,9% e 50% de aneurismas de ponta obtidos, respectivamente, por Granzotti et al20 e Acquatella et al1, os quais não diferem significativamente do percentual encontrado entre os chagásicos de Virgem da Lapa, portadores de cardiopatia, principalmente nos graus III e IV, indicando uma forte associação entre a prevalência de aneurisma e a gravidade da cardiopatia. Ressaltamos, contudo, à identificação de aneurismas do VE em pacientes com ECG normais, do mesmo modo que o encontrado por Acquatella et al2, entre outros autores. A ausência de estudos epidemiológicos com amostras não selecionadas não nos permite dizer se a prevalência de aneurismas apicais em Virgem da Lapa é alta, média ou baixa. Entretanto, o espectro na prevalência de aneurismas de VE, revelado nos estudos com pacientes selecionados, sugere uma possível diferença regional, tal como na prevalência de cardiopatia identificada nos estudos clínico-eletrocardiográficos5 8 15 18, na medida em que há uma forte associação entre aneurismas e a gravidade da cardiopatia.
Não temos explicação satisfatória para a ocorrência de aneurismas de VE em todas as faixas etárias sem diferença significativa, comportamento este diferente da cardiopatia identificada ao eletrocardiograma15 21 23 e da esofagopatia ao exame radiográfico16 19 27 que aumentam de maneira significativa com a idade dos pacientes.
A prevalência de aneurisma apical 3,6 vezes maior do que os aneurismas dos demais segmentos indica uma localização preferencial desta alteração. A verdadeira causa da lesão apical na cardiopatia chagásica ainda é controvertida. Entre as explicações existentes, Andrade4 anuncia, a partir de estudos anatomopatológicos, que o aneurisma apical, altamente característico da cardiopatia chagásica, pode estar associado ao comprometimento do sistema de condução criando áreas inativadas ou áreas onde o estímulo elétrico chegaria com atraso, as quais ficariam mais susceptíveis aos efeitos da pressão intraventricular durante a sístole. Ressaltamos que em nossa casuística não houve associação entre aneurismas do VE e hipertensão arterial.
A prevalência de aneurismas do septo interventricular em 3,4% dos chagásicos indica que este segmento deve ser valorizado durante o exame na medida em que pode se constituir em um marcador de diferenças regionais na morbidade cardíaca de etiologia chagásica, embora os estudos ecocardiográficos referidos na literatura com amostras selecionadas mostrem sua menor ocorrência em comparação com o apical1 10.
Cerca de 50% dos pacientes com aneurismas do VE apresentaram função ventricular normal, indicando que a presença de aneurismas do VE em chagásicos não implica necessariamente em comprometimento da função ventricular, achado este importante na classificação funcional da cardiopatia, na conduta terapêutica, na orientação laboral e na expectativa de vida.
Consideramos a presença de aneurismas do VE nesta região como um marcador de gravidade da doença de Chagas, na medida em que a quase totalidade dos pacientes era sintomática e apresentava alterações eletrocardiográficas, principalmente arritmias do tipo extra-sístoles ventriculares. Almeida et al3, em 40 chagásicos portadores de lesão apical necropsiados, encontraram 33 com bloqueio divisional ântero-superior, sendo 19 associados com bloqueio completo do ramo direito. Entretanto, é importante ressaltar a presença de aneurismas apical e septal em pacientes assintomáticos e com ECG convencional dentro dos padrões de normalidade. Lopes et al22 em estudo anatomopatológico encontraram 56,7% de formações aneurismáticas no segmento apical do ventrículo esquerdo de chagásicos com morte súbita, indicando a importância do aneurisma de ponta como fator de risco de morte.
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Departamento de Medicina Tropical, Hospital Evandro Chagas e Departamento de Bioquímica e Biologia Molecular do Instituto Oswaldo Cruz – Fundação do Instituto Oswaldo Cruz.
Endereço para correspondência: Dr. José Borges-Pereira, Departamento de Medicina Tropical/IOC/FIOCRUZ. Av. Brasil 4365, 21045-900 Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Fax: (021) 280-3740.
Recebido para publicação em 11/08/97.
