Antonio Luiz Pinho Ribeiro e Manoel Otávio da Costa Rocha
Trabalho realizado no Hospital das Clínicas e na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Financiado parcialmente pela Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais - FAPEMIG.
Resumo A forma indeterminada da doença de Chagas é definida pela presença de infecção pelo Trypanosoma cruzi na ausência de manifestações clínicas, radiológicas e eletrocardiográficas de acometimento cardíaco ou digestivo. Pacientes na forma indeterminada podem apresentar anormalidades cardiovasculares significativas à propedêutica mais avançada. Entretanto, a validade do conceito de forma indeterminada tem sido reafirmada, pela simplicidade diagnóstica e benignidade do prognóstico. Na prática clínica, dificuldades diagnósticas são freqüentes, relacionadas à subjetividade e ao significado incerto de achados clínicos, eletrocardiográficos e radiológicos. Adicionalmente, o prognóstico na forma indeterminada não é uniformemente bom: após cinco a 10 anos, postula-se que um terço dos pacientes evoluirão para a forma cardíaca. A morte súbita, uma complicação rara, pode ser a primeira manifestação da doença. É necessária uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e da conduta terapêutica. A estratificação do risco individual, através de métodos clínicos e não-invasivos, pode permitir o reconhecimento de grupos de risco aumentado, passíveis de intervenções terapêuticas. Como o tratamento etiológico pode prevenir o aparecimento da cardiopatia, seu papel no manejo da forma indeterminada deve ser reavaliado.
Palavras-chave: Doença de Chagas. Forma indeterminada. Prognóstico. Morte súbita.
Summary The indeterminate form of Chagas’ disease is defined by the absence of clinical, radiological and electrocardiographic manifestations of cardiac or digestive involvement in Trypanosoma cruzi chronic infected persons. When submitted to advanced cardiovascular tests, these patients may present significant abnormalities. However, the indeterminate form concept was reaffirmed as valid, since diagnostic criteria are simple and prognosis is benignant. In clinical practice, diagnostic difficulties are frequent, related to subjectivity and uncertain meaning of clinical, electrocardiographic and radiological findings. Moreover, indeterminate form prognosis is not equally good: after five to 10 years, a third of patients will have cardiopathy. Sudden death, a rare complication, may be the first manifestation of Chagas’ disease. It is necessary to reappraise indeterminate form concept, redefining diagnostic criteria and therapeutic management. Clinical and noninvasive evaluation may allow individual risk stratification; therapeutic interventions may be beneficial in high risk groups. Since etiologic treatment may prevent cardiopathy, its role in indeterminate form management must be reassessed.
Key-words: Chagas disease. Indeterminate form. Prognosis. Sudden death
Doença de Chagas e forma indeterminada. A doença de Chagas é um dos principais problemas médico-sociais brasileiros, acometendo atualmente cerca de quatro a seis milhões de pessoas no país114. Calcula-se que 8,2% das 5.074.000 mortes ocorridas no Brasil, no período de 1977 a 1983, foram provocadas por essa enfermidade116. Por outro lado, a doença de Chagas é uma doença crônica, podendo ser incapacitante e debilitante, com grande impacto sócio-econômico e cultural, sendo a principal causa de aposentadoria precoce em nosso meio114.
De modo geral, reconhece-se a presença de três estádios na doença de Chagas: agudo, crônico indeterminado e crônico determinado128. Após período de incubação de cerca de sete a dez dias, inicia-se a fase aguda, geralmente oligossintomática, sendo reconhecida em cerca de, apenas, um a dois por cento dos casos. A doença aguda é mais grave nas crianças menores que dois anos, nas quais, na ausência de tratamento, a letalidade pode chegar a 10%. Após quatro a dez semanas, inicia-se o estádio crônico indeterminado, caracterizado pela ausência de manifestações clínicas, eletrocardiográficas ou radiológicas significativas. Enquanto alguns pacientes permanecem nessa forma indefinidamente, outros, geralmente após intervalo de 10 a 20 anos, evoluem para alguma das formas crônicas determinadas da doença, com aparecimento de evidências de comprometimento cardíaco, digestivo ou neurológico.
Estima-se que cerca de 50% dos indivíduos infectados se encontrem no estádio indeterminado, ou forma crônica indeterminada da doença (FCI), descrita inicialmente por Carlos Chagas como a ausência das síndromes clínicas predominantes da moléstia26. Em 1984, o conceito de FCI foi reavaliado por grupo de peritos reunidos em Araxá, MG, tendo sido estabelecidos os seguintes critérios para a sua caracterização104:
1. positividade sorológica e/ou parasitológica para doença de Chagas;
2. ausência de sintomas e/ou sinais da moléstia;
3. eletrocardiograma convencional normal;
4. estudos radiológicos do coração, esôfago e cólon normais.
Anormalidades cardiovasculares na forma indeterminada da doença de Chagas. Embora a ausência de manifestações clínicas seja a característica mais importante da FCI, sabe-se que, quando estudadas por métodos propedêuticos mais sofisticados, proporção variável de pacientes na FCI ou sem cardiopatia aparente (ou seja, assintomáticos com eletrocardiograma e radiografia de tórax normais) mostra alterações estruturais ou funcionais do coração e do trato digestivo9 11 35 65 92 123. Anormalidades cardiovasculares significativas foram relatadas nestes pacientes através de diferentes métodos não-invasivos:
1. Ergometria: depressão das respostas pressórica e cronotrópica; arritmias ventriculares esforço-induzidas15 51 84 91 96 112 130.
2. Ergoespirometria: diminuição da capacidade funcional máxima72;
3. Eletrocardiografia dinâmica: arritmia ventricular, encontrada em 21 a 69% dos pacientes chagásicos4 10 55 79 83 109 123;
4. Vetorcardiografia: 68 a 88% de estudos anormais, incluindo alterações da repolarização ventricular, sobrecarga ventricular esquerda, transtornos finais da condução, áreas eletricamente inativas, hemibloqueio anterior esquerdo e diminuição das forças septais7 74;
5. Ecocardiografia: diminuição da fração de encurtamento do ventrículo esquerdo e da velocidade média de encurtamento circunferencial das fibras47 48; anormalidades da função diastólica28 31 85 88 e alterações da contractilidade segmentar93 94;
6. Ventriculografia radioisotópica: alterações da contractilidade segmentar à ventriculografia radioisotópica; captação de pirofosfato de tecnécio; defeitos de perfusão à cintilografia de perfusão com tálio; e captação difusa de gálio6 9 53 87 123.
7. Provas autonômicas não-invasivas, como a resposta de freqüência cardíaca à arritmia sinusal respiratória, à manobra de Valsalva, à manobra do handgrip e do ortostatismo ativo e a redução de índices vagais da variabilidade da freqüência cardíaca19 56 58 66 107 108 109 110 111 121 122.
A presença de anormalidades cardiovasculares estruturais e funcionais foi confirmada em estudos invasivos, como o estudo hemodinâmico20 21 33 52 76 82 113 e eletrofisiológico16 33 34 97. Na verdade, existem evidências anatomopatológicas da presença de alterações estruturais na FCI da doença de Chagas, incluindo degeneração de miócitos, infiltrado inflamatório e processos fibróticos, lesões dos sistemas de condução e nervoso autônomo intracardíaco, obtidos em estudos experimentais em cães5 e à avaliação de tecido cardíaco humano, obtido através de biópsia endomiocárdica12 23 73 ou em corações de pacientes assintomáticos falecidos de modo violento62 63 64.
Entretanto, a interpretação destes achados não é simples. Embora alguns dos trabalhos realizados em pacientes na FCI tenham sido conduzidos com grande rigor científico, problemas metodológicos relacionados à seleção e ao tamanho das amostras, a ausência de grupo controle simultâneo e a ausência de tratamento estatístico adequado podem ser observados em diversos estudos. Em geral, os autores definem a forma indeterminada sem obediência aos critérios supracitados, selecionando principalmente pacientes com eletrocardiograma normal, com sintomas significativos ou não. Adicionalmente, a interpretação dos achados anatomopatológicos deve considerar as dificuldades metodológicas encontradas: na série de necrópsias realizadas em chagásicos assintomáticos falecidos de modo violento62 63, por exemplo, os autores não dispunham do eletrocardiograma ou radiografia de tórax dos pacientes falecidos. Assim, levando em conta dados epidemiológicos, Lopes e colaboradores62 63 presumiram que 50% dos pacientes se encontravam na forma indeterminada. Como 27 (90%) dos 30 pacientes mostravam lesões cardíacas, presumiu-se que no mínimo 12 dos 15 chagásicos assintomáticos apresentavam alterações morfológicas cardíacas.
A presença de alterações aos estudos cardiovasculares não-invasivos também tem sido objeto de controvérsia. Alterações significativas, similares às encontradas em alguns estudos em pacientes com FCI, podem ser encontradas em indivíduos sadios. Como exemplo, sabe-se que ectopia ventricular ao esforço3 41 e à monitorização ambulatorial de 24 horas37 59 tem sido relatada na ausência de cardiopatia estrutural. Neste sentido, é significativo que estudos controlados não tenham detectado anormalidades ao teste ergométrico14 40 67 103 106, à eletrocardiografia dinâmica (Holter de 24h)65 103, ao ecocardiograma103 e às provas autonômicas49 50. Quando são encontradas alterações significativas aos métodos propedêuticos cardiológicos, estas geralmente não são indicativas de acometimento cardíaco grave. Entretanto, quando se estudam pacientes na FCI através de diferentes métodos propedêuticos, praticamente todos eles apresentam pelo menos um exame alterado, e cerca de dois terços apresentam anormalidades em pelo menos três modalidades de exames cardiológicos9. Por este motivo, a FCI da doença de Chagas tem sido considerada uma “doença polimórfica”. O significado prognóstico e evolutivo destas alterações, entretanto, não é conhecido9 33 35 92.
Apesar da presença relativamente freqüente de alterações à propedêutica avançada, o conceito de forma indeterminada tem sido considerado útil, do ponto de vista operacional35, já que:
. a classificação do paciente nesta forma dependeria apenas da sorologia, de um exame clínico bem realizado, do eletrocardiograma e de exames radiológicos relativamente simples, sendo acessível à maioria dos centros médicos;
. os pacientes com FCI apresentam prognóstico favorável, a médio prazo, e gozam de excelente capacidade laborativa.
Embora as duas afirmações acima estejam embasadas na literatura disponível, o conceito da forma indeterminada apresenta limitações clínicas significativas, como:
. dificuldades operacionais no diagnóstico da forma indeterminada; e
. a constatação de que 2 a 5 % dos pacientes evoluem, ao ano, para formas clínicas definidas da doença de Chagas.
Dificuldades diagnósticas. A simplicidade dos critérios propostos é aparente, já que, na prática, pode ser difícil definir normalidade ao exame clínico, eletrocardiográfico e radiológico sem uma padronização prévia. Freqüentemente, os chagásicos apresentam queixas inespecíficas, de significado controverso, como, por exemplo, dor torácica anginosa atípica80 117 118. O diagnóstico diferencial de outros sintomas, como palpitações e tonteiras, pode exigir a realização de exames específicos, podendo traduzir ou não acometimento cardíaco. Para Manzullo e colaboradores79, “…los síntomas aislados no nos permiten asegurar la presencia de determinada alteración o patología”. Desta forma, é usual que pesquisadores classifiquem pacientes como portadores da forma indeterminada, mesmo quando apresentam sintomatologia cardíaca, ressaltando a subjetividade e a inespecificidade de algumas manifestações clínicas54 79 98.
A detecção de alterações ao exame físico depende da qualidade técnica do exame e da habilidade do examinador. Assim, achados relativamente sutis podem ser marcadores da presença de cardiopatia, embora só sejam reconhecidos quando se realiza exame físico minucioso. Como exemplo, a quarta bulha, indicador de redução da complacência ventricular esquerda, pode passar despercebida para um examinador menos atento, já que em alguns casos só é reconhecida quando se examina o paciente em decúbito lateral esquerdo29. Entretanto, é possível que a quarta bulha seja indicador precoce de dano miocárdico em chagásicos sem cardiopatia107. Por outro lado, a valorização dos achados ao exame físico depende do contexto clínico: a terceira bulha e os sopros sistólicos podem ser achados fisiológicos em adolescentes, mas são marcadores de envolvimento cardíaco em outras situações clínicas29.
Ao eletrocardiograma, alterações relativamente discretas, como a baixa voltagem periférica, o bloqueio incompleto do ramo direito e os bloqueios atrioventriculares de primeiro grau e de segundo grau Mobitz I são descritos tanto em pacientes chagásicos como em indivíduos normais, apresentando potencial evolutivo incerto79. Embora pacientes com tais alterações eletrocardiográficas não sejam incluídos, por definição, na FCI, muitos deles não são cardiopatas. Em algumas circuntâncias clínicas normais, como na vagotonia, alguns destes achados podem ser fisiológicos. Por outro lado, pode-se presumir que algumas alterações, como a baixa voltagem periférica, estejam mais provavelmente relacionadas à existência de dano miocárdico subjacente. Estas nuances não estão previstas no sistema de classificação vigente, de forma que, atualmente, existem pacientes não preenchem critério nem para a forma indeterminada nem para a o diagnóstico de cardiopatia chagásica.
Por fim, a realização dos exames radiológicos contrastados tem benefício questionável para indivíduos assintomáticos. Como o tratamento das lesões digestivas da doença de Chagas está restrito às formas mais avançadas e sintomáticas, é necessário que se reavalie se as informações obtidas através da realização de estudos radiológicos do trato gastrointestinal superam o desconforto e o custo operacional do exame. Na verdade, sabe-se que anormalidades cardiovasculares já foram descritas em pacientes chagásicos não-cardiopatas com manifestações digestivas69, incluindo:
. maior freqüência e gravidade de arritmias ventriculares ao Holter de 24 horas103;
. maior freqüência de arritmias significativas à manobra de Valsalva119;
. disfunção autonômica cardíaca caracterizada por diminuição da resposta cronotrópica à manobra de handgrip121 122;
. alterações da função ventricular esquerda sistólica e diastólica à avaliação ecocardiográfica ao esforço isométrico120; e
. redução da reserva ventricular esquerda avaliada por angiocardiografia nuclear, após administração de isonitrato de isosorbitol81.
Assim, poderia-se supor que a detecção de alterações radiológicas digestivas em chagásicos sem cardiopatia aparente seria importante na detecção de indivíduos com maior incidência de anormalidades cardíacas. Entretanto, a realização de testes cardiovasculares não-invasivos fornece esta mesma informação diretamente e, provavelmente, com melhor relação custo-benefício. A não ser que se comprove que o diagnóstico de alterações radiológicas digestivas assintomáticas tem importância no tratamento ou na estratificação de risco de pacientes chagásicos sem cardiopatia aparente, é questionável o valor das informações diagnósticas obtidas pela realização rotineira do estudo contrastado do trato gastrointestinal nestes pacientes.
Implicações prognósticas. O bom prognóstico, a médio prazo, dos pacientes com a FCI da doença de Chagas foi demonstrado por grande número de estudos longitudinais, que confirmaram que as taxas de mortalidade são similares entre pacientes com a FCI da doença de Chagas e indivíduos não-chagásicos de mesma faixa etária, quando acompanhados por período de três a 10 anos, tanto no Brasil30 36 46 65 77 90 98 como também em outros países da América Latina1 2 38 39 79 102 123 124. Vale a pena ressaltar que a maioria destes estudos considera como pacientes com FCI aqueles nos quais não há cardiopatia, ou apresentam eletrocardiograma normal, não sendo realizado estudo radiológico do trato gastrointestinal.
Embora os pacientes com FCI da doença de Chagas apresentem, de modo geral, bom prognóstico, cerca de 2 a 5 % destes evoluem anualmente para uma das formas clínicas manifestas da doença35. Sumariando especificamente os diversos estudos longitudinais existentes, avaliando a evolução de pacientes com eletrocardiograma normal, Storino et al124 relataram o aparecimento de alterações eletrocardiográficas em 10,4 a 33% dos pacientes, após cinco anos de seguimento, e em 10 a 48%, após 10 anos. Dois exemplos significativos, neste sentido, são os trabalhos de Macedo, em São Felipe, Bahia65 e Manzullo e colaboradores, em Buenos Aires, Argentina79.
Na amostra de São Felipe, Bahia, estudada por Macedo65, verificou-se que 24 % dos pacientes evoluíram para outra forma clínica de doença de Chagas após 10 anos de evolução. Cinqüenta por cento dos que evoluíram apresentavam menos que 20 anos, 40% estavam entre 20 e 49 anos e apenas 10% tinham mais de 50 anos. Apenas um indivíduo entre os quatrocentos estudados (0,25%) com FCI faleceu por causa possivelmente associada à doença de Chagas. Sessenta e dois por cento dos pacientes evoluíram para o grau mais leve de cardiopatia, enquanto apenas 7% evoluíram para as formas mais avançadas.
Em Buenos Aires, na Argentina, Manzullo e colaboradores79 estudaram 5.710 pacientes com doença de Chagas, dos quais 4.241 foram seguidos por tempo mínimo de um e máximo de 11 anos (média: 5,3 anos). Setenta e seis por cento apresentavam eletrocardiograma normal na primeira consulta. O seguimento destes pacientes por nove anos mostrou que 54% evoluíram com o aparecimento de alterações eletrocardiográficas. A grande maioria dos pacientes falecidos por causas cardíacas, durante o seguimento, apresentava alterações ao eletrocardiograma na consulta inicial, enquanto que a incidência anual de morte súbita, entre os chagásicos com eletrocardiograma normal, foi baixa: 0,4‰.
Muita controvérsia existe sobre quais fatores poderiam influenciar a evolução da doença de Chagas, já que alguns pacientes evoluem para formas mais graves, enquanto outros permanecem assintomáticos por toda a vida. Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações cardíacas já foram citados:
. sexo masculino8 36;
. cor negra13;
. atividade física intensa86;
. nível de parasitemia25;
. cepa do parasita e fatores geográficos89;
. idade e gravidade da infecção aguda inicial36;
. exposição à reinfecção pelo Trypanosoma cruzi 68;
. história familiar de doença cardiovascular129;
. estado nutricional, alcoolismo e presença de doenças concomitantes35.
Com cinco a 10 anos de evolução, cerca de um terço dos pacientes na FCI poderão ser cardiopatas123. A grande maioria apresentará cardiopatia leve, mas alguns evoluirão para formas mais graves. Embora freqüentemente a cardiopatia tenha curso lento, o prognóstico do paciente cardiopata é significativamente pior do que o da população normal e especialmente sombrio na vigência de insuficiência cardíaca1 38 39 77 79 90 124. A presença de disfunção ventricular esquerda17 24 39 75, redução do consumo máximo de oxigênio à ergoespirometria75 e arritmia ventricular complexa ao Holter de 24 horas24 ou taquicardia ventricular induzida pelo esforço95 estão associados a risco aumentado de morte. Recentemente, evidências iniciais implicaram a redução de índices vagais da variabilidade da freqüência cardíaca44 45 126 e a presença de potenciais tardios ao eletrocardiograma de alta resolução71 como marcadores de risco aumentado de taquicardia ventricular, ou de morte súbita, entre os pacientes chagásicos.
Chagásicos na forma indeterminada morrem subitamente? A morte súbita é o mecanismo de morte em um a dois terços dos pacientes que falecem devido a doença de Chagas30 38 68 99 100. Embora a maioria dos pacientes com morte súbita tenha evidências clínicas de insuficiência cardíaca prévia ao evento fatal, cerca de um terço a um quinto das mortes súbitas entre chagásicos ocorrem em pacientes assintomáticos, ocasionalmente sem anormalidades ao exame clínico e radiológico do tórax e, mais raramente, com o eletrocardiograma normal18 101. Assim, a morte súbita pode ser a primeira manifestação clínica da doença de Chagas, retirando a vida de pessoas assintomáticas e produtivas. Chagas e Villela27, em 1922, já haviam reconhecido este fato:
A morte subita constitue o apanagio das regiões de trypanosomíase endêmica. (…)
Falecem os indivíduos, não raro, em plena mocidade e no gozo de uma condição hygida apparente, em phase de tolerancia da affecção cardíaca. Muitos deles morrem no trabalho habitual, sem uma razão immediata que fundamente a occurrencia; outros, porém, veem a fallecer no momento de um maior esforço, de uma fadiga, ou de outro incidente, capaz de esgotar a deficiente energia do myocardio. Os fatos dessa natureza são bastante numerosos e evidenciam de sobra a intensidade dos processos pathogenicos da doença. E não sabemos de outra condição, em pathologia humana, que ocasione a morte súbita em percentagem tão elevada quanto o faz a tripanosomiase americana.
Se o prognóstico do chagásico na forma indeterminada é tão favorável, porque parcela significativa dos chagásicos necropsiados por morte súbita não apresentava sintomas ou mesmo alterações à propedêutica cardíaca básica? O caráter retrospectivo do trabalho de Prata et al101 poderia ser citado como causa deste aparente paradoxo: pacientes falecidos subitamente não podem ser entrevistados, e a qualidade da informação que pode ser obtida com os familiares é passível de questionamento. Adicionalmente, nesta série, poucos pacientes necropsiados tinham exames cardiovasculares disponíveis para a análise, de modo que nada impediria que estes pacientes fossem assintomáticos, mas apresentassem evidências marcadas de cardiopatia ao eletrocardiograma ou à radiografia de tórax. Entretanto, o estudo de Bestetti et al18, realizado em pacientes com seguimento ambulatorial, incluindo eletrocardiograma e radiografia de tórax, confirma os dados prévios de Prata et al101, indicando que pacientes assintomáticos, sem evidências de cardiopatia à propedêutica básica, podem ter na morte súbita sua primeira manifestação da doença.
Podemos postular, assim, que a morte súbita é uma complicação rara de uma condição comum, a forma indeterminada da doença de Chagas. Existem cerca de dois a três milhões de pacientes na forma indeterminada no Brasil, além de um número adicional significativo de pacientes com cardiopatia silenciosa, assintomáticos114. Se considerarmos a incidência de morte súbita como de 0,4‰ ao ano, conforme encontrada entre chagásicos sem alterações cardíacas eletrocardiográficas ou radiológicas, no estudo longitudinal de Buenos Aires79, podemos esperar mais de mil de óbitos ao ano, na numerosa população brasileira de chagásicos não-cardiopatas. O número de eventos fatais entre pacientes chagásicos assintomáticos, em plena vida ativa, pode ser mais significativo se levarmos em conta que a incidência de morte súbita é maior naqueles pacientes sem sintomas, mas com evidências eletrocardiográficas de cardiopatia1 18 77 79 99 101. Estudos epidemiológicos longitudinais envolvendo algumas centenas de pacientes não teriam potência suficiente para detectar esta complicação, que só seria reconhecida em estudos prospectivos, envolvendo grande número de pacientes ou em estudos caso-controle rigorosamente desenhados.
De certa maneira, a necessidade de ressaltar o bom prognóstico do chagásico sem cardiopatia, impedindo a estigmatização e a discriminação no mercado de trabalho, pode ter mascarado a importância da morte súbita nestes pacientes: um evento raro, mas que possivelmente acomete número importante de indivíduos, já que existem milhões de chagásicos com formas brandas da moléstia. Por outro lado, a constatação de que cerca de um terço dos pacientes na forma indeterminada apresentarão cardiopatia, após seguimento de cinco a 10 anos124, não permite concluir que o prognóstico, para todos estes pacientes, é globalmente favorável. Os pacientes chagásicos na forma indeterminada não se comportam de maneira uniforme ou previsível: existem grupos de risco para morte arrítmica e para evolução para a cardiopatia. Os marcadores que permitiriam reconhecer estes pacientes, entretanto, não se encontram bem estabelecidos.
Perspectivas no manejo clínico do paciente com forma indeterminada. A presente revisão aponta para a pertinência do refinamento do conceito de forma indeterminada da doença de Chagas. É necessária melhor definição dos critérios de normalidade à anamnese, ao exame clínico e à eletrocardiografia, de modo a permitir a caracterização mais homogênea do grupo. Para isto, impõe-se a necessidade do estudo do significado de alterações geralmente pouco valorizadas, mas marcadores potenciais de dano cardíaco, como a quarta bulha ao exame físico. A relação custo-benefício do estudo radiológico contrastado do trato digestivo deve ser considerada: a realização deste está justificada, se a definição da presença de dano digestivo assintomático altera a estratificação de risco destes pacientes ou permite o tratamento preventivo ou curativo de alterações assintomáticas. Caso contrário, acrescenta custo e complexidade à atenção ao chagásico, sem benefício imediato palpável. O argumento de que a realização do estudo radiológico digestivo estaria indicada para o reconhecimento de pacientes com dano cardíaco incipiente não parece resistir à constatação de que a realização de provas cardiovasculares não-invasivas fornece esta informação de forma direta, com maior precisão e acuidade.
De maneira análoga, a ergometria, o ecocardiograma, o Holter de 24 horas e as provas autonômicas devem ser realizadas rotineiramente apenas se trouxerem informação relevante para o manejo clínico ou estratificação de risco do chagásico com a forma indeterminada. Neste contexto, a ergometria surge como método privilegiado para o reconhecimento da capacidade laborativa, reproduzindo, sob supervisão médica, o estresse que boa parte dos pacientes é submetido na sua vida cotidiana. A realização deste exame estaria especialmente indicada na avaliação médico-trabalhista ou médico-pericial de indivíduos chagásicos assintomáticos, ou com sintomatologia incaracterística, exercendo atividade que demande esforço extenuante ou continuado, ou atividade de risco.
A ecocardiografia constitui ferramenta útil na avaliação da função ventricular esquerda, permitindo a detecção de alterações da função sistólica, global e regional, da função diastólica, de dilatações ventriculares e atriais e o reconhecimento do aneurisma apical. Embora existam dúvidas quanto a importância evolutiva de índices ecocardiográficos de função sistólica do ventrículo esquerdo, ao modo M, no seguimento de pacientes com FCI57, Cunha encontrou piora progressiva da função diastólica em avaliações seriadas de pacientes na FCI31. Já o Holter de 24 horas (associado ou não ao estudo da variabilidade da freqüência cardíaca), as provas autonômicas e o eletrocardiograma de alta resolução são métodos de avaliação que, especialmente se realizados conjuntamente, auxiliam no reconhecimento dos pacientes com risco aumentado para morte súbita em diversas cardiopatias42 78 125 e, possivelmente, na cardiopatia chagásica24 44 45 71 126. Deve-se ressaltar que chagásicos sem cardiopatia podem apresentar alterações ao Holter de 24 horas107, à variabilidade da freqüência cardíaca107 108 e ao eletrocardiograma de alta resolução70 mesmo na presença de função sistólica do ventrículo esquerdo normal, e na ausência de dilatação ventricular esquerda. Assim, é possível supor que o ecocardiograma seja capaz de identificar pacientes com alterações incipientes da função ventricular esquerda, com potencial evolutivo primariamente para dilatação ventricular e insuficiência cardíaca, enquanto os métodos eletrocardiográficos supracitados sejam capazes de definir um grupo inicialmente com risco arrítmico aumentado e maior possibilidade de evolução para a morte súbita. Com a evolução da doença, disfunção autonômica, arritmia ventricular e disfunção ventricular esquerda parecem interagir de forma sinérgica, de forma que pacientes com piores índices de função ventricular esquerda apresentam arritmia ventricular mais freqüente e complexa22 e disfunção autonômica mais grave32. É necessária, assim, a realização de estudos clínicos, prospectivos e com amostra de tamanho suficiente, para que se defina o papel de cada um destes métodos na estratificação do risco dos pacientes na FCI da doença de Chagas.
Se o prognóstico do chagásico indeterminado não é tão benigno quanto se imaginava, quais deveriam ser as condutas, diagnósticas e terapêuticas, frente ao paciente nesta condição clínica? Na maioria dos centros de atenção ao chagásico, o cuidado ao paciente na forma indeterminada se resume a orientações gerais e à detecção e ao tratamento sintomático precoce das formas definidas. Entretanto, o grupo populacional com possibilidade de desenvolver uma complicação cardíaca é suficientemente grande para que se estabeleçam estratégias diagnósticas que identifiquem grupos de risco, num processo de “discriminação positiva”61. Na medida que os fatores determinantes ou que influenciam o aparecimento da cardiopatia são identificados, com quantificação do risco atribuível a cada variável, estratégias no sentido de se eliminar ou controlar cada fator podem ser estabelecidas. Assim, a definição, através de métodos clínicos e complementares, de grupos de risco para a evolução para as formas arrítmica e dilatada da cardiopatia chagásica pode permitir a realização de ensaios terapêuticos randomizados, com medicamentos que atuem sobre a modulação autonômica e arritmogênese, como os betabloqueadores, ou que previnam a dilatação ventricular esquerda, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina.
Outra abordagem terapêutica, que não exclui a estratificação de risco discutida acima, tem sido preconizada. Embora ainda prevaleça a recomendação dos peritos reunidos na II Reunião de Pesquisa Aplicada em Doença de Chagas em 1985105, indicando que o tratamento etiológico na FCI e nas formas definidas incipientes deve ser restrito à investigação clínica, estudos recentes reabriram esta questão. Na doença de Chagas em crianças, situação na qual o tratamento específico já vinha sendo indicado105, estudo recente indicou para a possibilidade de cura parasitológica. Sgambatti de Andrade e cols115, em ensaio terapêutico controlado e randomizado, avaliaram a eficácia terapêutica do benzonidazol em 130 crianças chagásicas entre sete a 12 anos, seguidas por três anos. Após o seguimento, 58% das crianças tratadas não apresentavam anticorpos contra o Trypanosoma cruzi no sangue periférico, comparado com cinco por cento dos pacientes do grupo placebo. Em adultos na FCI, embora a negativação sorológica ocorra apenas numa minoria dos pacientes43, o tratamento etiológico parece ser eficaz na prevenção da progressão da cardiopatia chagásica. Viotti et al127, em ensaio terapêutico controlado em chagásicos seguidos por, em média, oito anos, encontraram que o tratamento específico com benzonidazol diminuiu o aparecimento de novas lesões eletrocardiográficas (4,2% versus 30%) no grupo tratado em relação ao grupo controle, diminuindo também a freqüência de pacientes com deterioração clínica cardíaca (2,1% versus 17%).
“Toute personne infectée par le Trypanosoma cruzi risque de déveloper tôt ou tard une grave complication cardiaque” 61. A conduta frente ao chagásico na FCI não pode continuar sendo a observação passiva dos pacientes, aguardando a instalação da cardiopatia. Estratégias no sentido de se definir grupos de risco, passíveis de intervenção terapêutica e/ou readaptação profissional, devem ser estabelecidas, utilizando-se de dados clínicos, epidemiológicos e obtidos através da avaliação cardíaca não-invasiva. Por outro lado, existem evidências significativas de que o tratamento etiológico pode prevenir a progressão da doença de Chagas, indicando que é hora de se redefinir o papel do tratamento específico na FCI.
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Trabalho realizado no Hospital das Clínicas e na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Financiado parcialmente pela Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais – FAPEMIG.
Endereço para correspondência: Prof. Antonio Luiz Pinho Ribeiro, Rua Montevidéu, 259/303, Sion, 30315-560 Belo Horizonte, MG.
E-mail: antonior@net.em.com.br.
Recebido para publicação em 19/02/97.
