Ranuce Ribeiro Aziz YdyI; Dalton FerreiraI,II; Francisco José Dutra SoutoIII,IV; Cor Jésus Fernandes FontesIII,IV
IDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia Universidade de Cuiabá, Cuiabá, MT IIDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT IIIDepartamento de Clínica Médica Universidade Federal de Mato Grosso,Cuiabá, MT IVNúcleo de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT
RESUMO
A prevalência da infecção pelo vírus linfotrópico humano de células T em puérperas do Estado de Mato Grosso, no Brasil, não é conhecida. Neste estudo transversal definiu-se a prevalência da infecção em puérperas atendidas em três maternidades públicas de Cuiabá (MT). De abril a setembro de 2006, 3.831 partos foram realizados e 2.965 puérperas foram submetidas aos testes sorológicos para o HTLV-1/2 (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay – ELISA e Western Blot). A idade média das mulheres participantes foi de 23,9 anos. A prevalência da infecção pelo HTLV-1/2 foi de 0,2%, semelhante à observada na população geral de vários centros desenvolvidos do país. Esse achado de baixa prevalência sugere que ainda não é justificada a introdução de intervenção de saúde pública para a população de gestantes de nosso meio, visando à redução da transmissão vertical do HTLV-1/2.
Palavras-chaves: HTLV-1/2. Puérperas. Epidemiologia. Cuiabá.
ABSTRACT
The prevalence of human T-cell lymphotropic virus (HTLV-1/2) infection among puerperae in the State of Mato Grosso, Brazil, is unknown. Through this cross-sectional study, the prevalence of HTLV-1/2 infection among puerperae attended at three public maternity hospitals in Cuiabá, State of Mato Grosso, was defined. Between April and September 2006, 3,831 deliveries took place and 2,965 puerperae underwent serological tests for HTLV-1/2: enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and western blot. The mean age of the women studied was 23.9 years. The prevalence of HTLV-1/2 was 0.2%, i.e. similar to the prevalence observed in the general population of many developed centers in Brazil. This finding of low prevalence suggests that there is still no justification for introducing public health interventions for the population of pregnant women in our setting, to reduce the vertical transmission of HTLV-1/2.
Key-words: HTLV-1/2. Puerperae. Epidemiology. Cuiabá. Brazil.
O vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1) é um retrovírus associado com a leucemia de células T do adulto (ATL) e com a paraparesia espástica tropical (TSP) ou mielopatia associada ao HTLV (HAM/TSP)13. Pertence à família Retroviridae, à subfamília Orthoretrovirinae e ao gênero Deltaretrovirus. Estima-se que 15 a 20 milhões de pessoas estejam hoje infectadas no mundo. O Japão, Caribe, Américas do Sul e Central, África Equatorial, Oriente Médio e Melanésia, são as principais áreas endêmicas. Todavia, a prevalência nessas áreas não é uniforme16. Existem basicamente dois tipos de HTLV, o HTLV-1 e o HTLV-2. Apesar de aparentemente semelhantes, esses dois vírus comportam-se de modo diferente no organismo, isto é, apenas o HTLV-1 é sabidamente imputado como principal causador de doenças graves no hospedeiro infectado9.
O diagnóstico rotineiro da infecção causada pelo HTLV-1/2 baseia-se na detecção sorológica de anticorpos específicos para componentes antigênicos das diferentes porções do vírus (core e envelope). Uma vez que os métodos de triagem sorológica para HTLV-1/2, os ensaios imunoenzimáticos, apresentam freqüentes reações falso-positivas22, sua confirmação é recomendada por meio da técnica de Western Blot ou pela reação em cadeia da polimerase (PCR)22.
Estudos em populações específicas têm sido feitos no mundo, porém, nem sempre em amostras representativas da população geral. Entre doadores de sangue da Austrália a prevalência foi de 1/100.0007 e da Argentina em torno de 0,1%7. O Japão foi a primeira região a ser identificada como endêmica para o HTLV-1/2, com taxas que variam de 0% a 37% na população geral7 e acima de 10% em populações específicas como gestantes e doadores de sangue21.
No Brasil, os estudos epidemiológicos da infecção pelo HTLV-1/2 se iniciaram em 1993, quando o Ministério da Saúde tornou obrigatória a triagem sorológica desse vírus em bancos de sangue. Vários estudos foram realizados nesse período, mostrando prevalência de 6,8%entre imigrantes japoneses vindo de Okinawa7, 0,4% entre doadores de sangue do Rio de Janeiro7 e de 0,2% entre doadores de sangue de São Paulo7. Prevalências mais altas, de 17,5% e 13,7%, foram demonstradas em inquéritos epidemiológicos realizados, respectivamente, em 13 populações indígenas de Mato Grosso, Amazonas e Pará7 e na população presidiária feminina em São Paulo (13,7%)9. Contudo, a maior prevalência no Brasil foi observada entre usuários de drogas endovenosas, no município de Salvador (25,3%)7.
Vários comportamentos individuais e exposições têm sido associados com a soropositividade para HTLV-1/2, correspondendo aos principais modos de transmissão conhecidos, quais sejam, parenteral por transfusão de produtos celulares infectados, compartilhamento de seringas ou agulhas, sexual e vertical, da mãe para a criança, principalmente através da amamentação natural6. Por essa última razão, é que mulheres gestantes têm sido consideradas alvo de estudos epidemiológicos do HTLV-1/2 nos últimos anos2 13 19 20. Em estudos com gestantes de Belo Horizonte e Salvador, foram encontradas prevalências de 1,1% e 0,8%, respectivamente7.
Em Cuiabá (MT), a única informação existente sobre infecção pelo HTLV-1/2 na população procede de relatório de triagem de doadores de sangue no período de 1995 a 2005, cuja freqüência de positividade foi de 0,1%8. Por essa razão, delineou-se o presente estudo para estimar a prevalência da infecção pelo HTLV-1/2 na população de puérperas de três maternidades públicas ou conveniadas com o Sistema Único de Saúde (SUS) de Cuiabá e identificar fatores demográficos, clínicos e epidemiológicos a ela associados.
PACIENTES E MÉTODOS
Este é um estudo transversal descritivo, realizado no período de primeiro de abril a nove de setembro de 2006, na Cidade de Cuiabá, Mato Grosso. Nesse mesmo ano, a população estimada para o município era de 542.861 habitantes15 e um total de 13.434 nascidos vivos foram registrados no Sistema de Informações de nascidos Vivos (SINASC)24. A realização deste estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller, conforme parecer nº 195/CEP-HUJM/05 e autorizada pelas Diretorias Clínicas de cada maternidade envolvida.
As mulheres participantes foram puérperas identificadas a partir do livro de registro de internação para parto de três maternidades públicas ou conveniadas com o Sistema Único de Saúde de Cuiabá, quais sejam, Hospital Geral Universitário (HGU), Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) e Hospital Santa Helena (HSH), que são responsáveis por 80% dos partos realizados pelo Sistema Único de Saúde no ano de 200524. Para participar da pesquisa a puérpera deveria ter idade mínima de 12 anos e estar entre o primeiro e terceiro dia pós-parto. A todas as participantes foram explicados o objetivo e metodologia da pesquisa e solicitada a sua participação voluntária, declarada por assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido. Todas as puérperas que apresentaram resultado positivo para infecção pelo HTLV foram orientadas a procurar o ambulatório especializado no Hospital da Universidade Federal de Mato Grosso, onde passaram a receber acompanhamento sistemático e gratuito de sua infecção.
Considerando que em 2005 foram registrados 10.889 nascidos vivos em maternidades públicas ou conveniadas com o Sistema Único de Saúde de Cuiabá, procedeu-se ao cálculo do tamanho da amostra considerando-se uma prevalência esperada de 0,1% de infecção pelo HTLV-1/2 em gestantes na região13, erro alfa de 95%, erro beta de 80% e precisão absoluta de 0,2%. Por esse cálculo, 2.838 puérperas deveriam ser incluídas no estudo, para se garantir adequada precisão da medida de prevalência. A esse número foram acrescidos 10%, para compensar possível perda amostral, resultando em total de 3.121 puérperas das três maternidades selecionadas.
Dados epidemiológicos, demográficos e clínico-laboratoriais foram obtidos por entrevista e por análise de prontuários das puérperas, priorizando informações sobre a idade, ocupação profissional, estado civil, número de gestações, uso de drogas injetáveis, história de transfusão de sangue, prática de sexo inseguro e número de parceiros sexuais.
De cada puérpera foi obtida amostra de sangue colhida por punção de veia cubital, para obtenção do soro. A pesquisa de anticorpos anti-HTLV-1/2 foi realizada pelo ensaio imunoenzimático (ELISA), utilizando kit comercial (ABBOTT Murex® GE80/81, Darttord, Kent Englans DA 1 5LR, UK, Reino Unido). Após repetição do ELISA para cada amostra positiva, aquelas com dois resultados positivos realizaram o teste confirmatório pela técnica de Western Blot (HTLV Blot 2.4 – MP Diagnostics GENELABS® Diagnostics, Germany). Todos esses exames foram realizados de acordo com a orientação técnica dos fabricantes dos kits.
RESULTADOS
No período de primeiro de abril a nove de setembro de 2006, foi registrado um total de 3.831 partos nas três maternidades públicas ou conveniadas com o Sistema Único de Saúde de Cuiabá que foram escolhidas para esta pesquisa. Desse total, foi possível incluir 2.987 puérperas no estudo, o que representou 79,8% dos 3.741 partos realizados pelo SUS de Cuiabá, durante o período estudado, no ano anterior24. Destas, 20 (0,7%) recusaram participar do estudo e duas (0,1%) outras tiveram as suas amostras de sangue perdidas, devido à quebra do tubo de ensaio. Assim sendo, foram então estudadas 2.965 puérperas das 3.121 previstas para inclusão no estudo, o que representou uma perda amostral de apenas 5%.
Das 2.965 puérperas que tiveram o sangue colhido para avaliação da infecção pelo HTLV-1/2, foi possível a entrevista e obtenção de informações do prontuário médico de 2.254 (76%). No entanto, nem todas as variáveis de interesse no estudo puderam ser resgatadas de todas essas mulheres entrevistadas, seja por recusa em responder a uma ou mais questões específicas ou por falha no preenchimento do formulário.
A idade das mulheres participantes variou de 13 a 44 anos, com média (DP) de 23,9 (5,5) anos. Eram, em sua maioria (74,1%), casadas ou com união conjugal estável e apenas 29,5% delas referiram trabalho remunerado fora de seu próprio domicílio. Predominaram as escolaridades fundamental (42%) e média (50,7%). Transfusão sangüínea prévia e uso de drogas endovenosas ilícitas foram relatadas por apenas 85 (4,8%) e 10 (0,6%) mulheres, respectivamente. Contato sexual prévio com cinco ou mais parceiros foi referido por 193 (14,1%) delas (Tabela 1). Os resultados da triagem pré-natal de doenças sexualmente transmissíveis obtidos das 2.254 entrevistadas nas três maternidades estudadas mostraram resultados positivos em 17 (0,8%), 11 (0,9%) e 24 (1,1%) para infecção pelo HIV, hepatite B e sífilis, respectivamente (Tabela 2).
As amostras de sangue das 2.965 participantes do inquérito epidemiológico foram testadas por ELISA, resultando positivos para HTLV-1/2 em 1 (0,5%), 3 (0,3%), 5 (0,3%) puérperas das maternidades HUJM, HGU e HSH, respectivamente. Por essa metodologia, a prevalência (IC95%) total de infecção pelo HTLV-1/2 foi de 0,3% (0,2% – 0,6%). Após confirmação, pelo Western Blot, constataram-se 1 (0,5%), 3 (0,3%) e 3 (0,3%) puérperas positivas nas maternidades HUJM, HGU e HSH, respectivamente, resultando numa prevalência (IC95%) de 0,2% (0,1% – 0,5%) de infecção para HTLV-1/2 entre as puérperas estudadas (Tabela 2), sendo de 0,2% (nº=6) para HTLV-1 e 0,1% (nº=1) para HTLV-2.
Não se observou associação da infecção pelo HTLV-1/2 com a positividade da triagem pré-natal para as infecções sexualmente transmissíveis, embora esta tenha sido alta para o HIV-1/2, sífilis e hepatite B. No entanto, a proporção de puérperas com relato de transfusão sangüínea prévia foi superior (2,4% x 0,2%; Fisher=0,03) entre as soropositivas para o HTLV-1/2.
DISCUSSÃO
No presente estudo, observou-se uma prevalência de 0,3% e 0,2% de infecção pelo HTLV-1/2 por ELISA e por Western Blot, respectivamente, entre puérperas de três maternidades públicas ou conveniadas com o Sistema Único de Saúde na Cidade de Cuiabá (MT). Essa população representa o universo de gestantes que demandou o serviço público local, uma vez que as três maternidades foram responsáveis por 79,8% dos partos do SUS ocorridos em Cuiabá, no ano de 2005.
O teste mais utilizado para triagem sorológica para o HTLV-1/2 tem sido o ELISA que, embora de alta sensibilidade, apresenta baixo valor preditivo positivo, principalmente em populações com menor prevalência23. Esse aspecto foi observado no presente estudo, cuja prevalência de infecção identificada pelo ELISA foi reduzida quando a pesquisa de anticorpos foi feita por Western Blot, hoje reconhecido como método de escolha para a confirmação sorológica dessa virose22.
Confrontando os resultados observados no presente estudo com outros publicados para gestantes de outros estados do Brasil, pode-se constatar que a prevalência de infecção pelo HTLV-1/2 foi inferior à observada na região Nordeste (Salvador-BA) e semelhante a da região Sudeste (SP). No entanto, foi superior à encontrada em outros estados da região Centro-Oeste (Tabela 3). De acordo com Proietti e cols21, esse nível de prevalência deve ser considerado baixo, quando comparado à prevalência de grupos específicos de várias regiões do mundo, inclusive Brasil21.
Embora a prevalência encontrada tenha sido inferior às observadas nos países endêmicos e entre gestantes de Salvador (BA)3, é importante salientar que a magnitude de infecção pelo HTLV-1/2 nas puérperas de Cuiabá foi semelhante à observada em gestantes de Botucatu (SP)19 e ligeiramente superior a de Goiânia20 e Mato Grosso do Sul13. No entanto, essa diferença observada não foi estatisticamente significante, quando se analisam os intervalos de confiança da Tabela 3. Também não foi diferente quando comparado aos achados encontrados em estudos realizados com doadores de sangue de vários estados brasileiros7, exceto para um único levantamento realizado em Cuiabá (MT), cuja prevalência (IC95%) de infecção pelo HTLV-1/2 entre 141.907 doadores de sangue foi de 0,1% (0,1% – 0,1%)8.
Apenas uma puérpera foi identificada como portadora do HTLV-2. Esse retrovírus, transmitido de forma semelhante ao HTLV-1, é reconhecido como endêmico em alguns grupos populacionais da América e certas regiões da África1 14. No Brasil, a maior prevalência foi registrada entre populações indígenas4. Em inquéritos realizados em gestantes10 13 19 20, as prevalências encontradas foram, em geral, semelhantes a aqui observada.
Uso de drogas ilícitas injetáveis, sexo sem proteção e múltiplos parceiros sexuais aumentam o risco de transmissão sexual do vírus7 12. A baixa freqüência de puérperas infectadas do presente estudo não permitiu evidenciar associação desses parâmetros com a soropositividade para o HTLV-1/2, embora uma importante parcela das mulheres estudadas tenha relatado sexo com múltiplos parceiros. A associação com transfusão sangüínea observada neste estudo já foi também registrada por outros autores, sendo essa uma importante via de transmissão desse vírus5.
A positividade pré-natal para infecção por HIV-1/2 e hepatite B foram superiores às observadas em estudos semelhantes feitos em Botucatu (SP)19, Mato Grosso do Sul13 e Cuiabá (MT)8. É provável que a população aqui estudada seja de maior exposição a essas infecções, uma vez que a sua seleção se restringiu somente às maternidades públicas ou conveniadas com o Sistema Único de Saúde de Cuiabá. Destaca-se também que o estado de Mato Grosso é considerado de moderada prevalência para o vírus da hepatite B25 26, justificando a maior freqüência de puérperas positivas para essa infecção. Além disso, a utilização apenas do teste rápido para a triagem do HIV-1/2 pode ter superestimado11 a sua positividade no presente estudo.
Nos locais onde a infecção pelo HTLV-1/2 atinge níveis importantes, observa-se que a prevalência de infecção é fortemente associada à idade, aumentando nos indivíduos mais velhos, principalmente entre mulheres5. Da mesma forma, indicadores de pior condição sócio-econômica, como, por exemplo, a educação formal, também foi associada a maiores taxas de infecção em áreas endêmicas e não endêmicas5. No entanto, no presente estudo, não se observou associação entre qualquer característica demográfica e infecção pelo HTLV-1/2, semelhante ao encontrado em outros estudos brasileiros12 13.
Estudar a prevalência de infecção pelo HTLV-1/2 entre gestantes ou puérperas justifica-se pelo conhecimento da alta taxa de transmissão materno-infantil já observada em diferentes estudos, que pode ocorrer em até 20% dos filhos de mães infectadas e com história de amamentação prolongada2 27 28. Prevenir esse tipo de transmissão, portanto, teria provavelmente um maior impacto na redução das doenças associadas ao HTLV-1/2, que são mais freqüentes e mais graves em indivíduos que adquiriram o vírus em idade mais precoce18. No presente estudo, a baixa prevalência de infecção observada sugere que ainda não se justifica a introdução de intervenções de saúde pública para a população de gestantes em geral, visando à redução da transmissão vertical do HTLV-1/2. Entretanto, baseado em resultados de outros estudos, seria cauteloso recomendar a sua triagem sorológica durante o pré-natal de gestantes pertencentes a grupos específicos, nos quais a prevalência é sabidamente elevada, tais como imigrantes e descendentes japoneses, usuários (e companheiras) de drogas intravenosas, portadoras do HIV e profissionais do sexo5 7 12 18.
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Endereço para correspondência:
Dra. Ranuce Ribeiro Aziz Ydy
Av. Osvaldo da Silva Correa 2020
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78048-005 Cuiabá, MT
Tel: 55 65 3621-8671; 65 9983-6348
e-mail: ranuce@terra.com.br
Recebido para publicação em 29/03/2008
Aceito em 15/01/2009
Apoio Financeiro: Programa Nacional de HIV/DST/AIDS – UNESCO
