Flaviana Dornela VerliI; Sandra Aparecida MarinhoI; Sílvio Correa de SouzaII; Maria Antonia Zancanaro de FigueiredoIII; Liliane Soares YurgelIII
ICurso de Pós-Graduação em Estomatologia Clínica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS IICurso de Extensão em Estomatologia Clínica da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS IIIServiço de Estomatologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
RESUMO
No presente estudo, são descritas as características clínicas e epidemiológicas de 61 casos de paracoccidioidomicose, atendidos no Serviço de Estomatologia do Hospital São Lucas da PUCRS, no período de junho de 1976 a junho de 2004. O Rio Grande do Sul é considerado uma região endêmica da doença devido às condições eco-epidemiológicas para o desenvolvimento do fungo. Observou-se que a doença ocorreu em 58 (95%) homens e 3 (5%) mulheres, predominando a faixa etária de 40 a 59 anos (70,5%), e a profissão vinculada à agricultura em 27 (44,3%) pacientes. O hábito de fumar foi prevalente em 52 (85,3%) pacientes da amostra e muitos eram, também, etilistas. Todos os casos apresentavam manifestações estomatológicas, sendo que as lesões orais ocorreram predominantemente com aspecto ulcerado e moriforme, observadas em vários sítios anatômicos. As evidências radiográficas de lesões pulmonares estavam presentes em 32 (65,3%) radiografias avaliadas.
Palavras-chaves: Paracoccidioidomicose. Paracoccidioides brasiliensis. Epidemiologia. Lesão oral. Estomatologia.
ABSTRACT
The aim of the article was to describe clinical and epidemiological features of 61 oral paracoccidioidomycosis cases from the Stomatology Department of São Lucas Hospital, analyzed from July 1976 to June 2004. The State of Rio Grande do Sul is an endemic region due to ecoepidemiologic conditions, that are favorable for the development of the yeast. Men are the most affected gender, with 58 (95%) affected compared to 3 (5%) women. Ii is most prevalent (70.5%) between 40 and 59 years of age. Agricultural labor was the most common occupation with 27/61 (44.3%) patients. Tobacco smoking was prevalent in 52 (85.3%) of the sample, and alcoholism was a frequent finding. All the patients showed stomatologic manifestations, with ulcers and mulberry-like stomatitis the most prevalent, these oral lesions were also observed in many anatomical sites. Alterations were present in 32 (65.3%) of the pulmonary radiographs.
Key-words: Oral Paracoccidioidomycosis. Paracoccidioides brasiliensis. Epidemiology. Oral lesion. Stomatology.
A paracoccidioidomicose (PCM) é uma doença sistêmica de natureza granulomatosa7 12 22, causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis12, encontrado nas regiões tropicais e subtropicais da América Latina20.
A infecção é autóctone (natural do país em que habita e proveniente das raças que ali sempre habitaram) e restrita ao continente americano16 18. A incidência da doença no Brasil, maior detentor dos casos, é considerada endêmica8, sendo observada nos estados do Rio Grande do Sul, Paraná11 17, São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais1 23, Mato Grosso do Sul18 e regiões de cerrado de Goiás e Mato Grosso4.
A PCM crônica é a forma clínica clássica, afetando preferencialmente trabalhadores rurais14 do gênero masculino, entre 30 e 50 anos de idade9. Tem progressão lenta, com perda de peso, febre, e sintomas respiratórios inespecíficos como tosse e expectoração21.
A doença é contraída pela inalação do fungo7 10, sendo que lesões da mucosa oral são consideradas secundárias à disseminação do agente a partir dos pulmões10 15. Embora as manifestações estomatológicas sejam o principal motivo da consulta para tratamento, a teoria da porta de entrada através de traumatismos envolvendo a mucosa, atualmente está descartada24. No entanto, é possível, que em alguns casos, haja penetração do fungo pela mucosa ou mesmo por ulcerações orais. Contudo, experimentos em animais não sustentam essa hipótese, quer pela dificuldade de se obter doença generalizada, com inoculação através da mucosa, ou pelo surgimento de lesões em focinho e região anorretal de cobaios inoculados por via intracardíaca13.
As lesões estomatológicas apresentam-se exulceradas e ulceradas, de contornos e bordas irregulares, com superfície granulomatosa, de fundo amarelado, entremeadas por pontos hemorrágicos que lhe conferem aspecto moriforme13 23. Estas são espontaneamente dolorosas durante a mastigação, prejudicando a higiene oral e contribuindo efetivamente para a depleção do quadro nutricional do paciente4 12. A cicatrização das lesões provoca microstomia de intensidade variável como seqüela da PCM12.
O conhecimento dessa doença é de grande interesse odontológico, uma vez que, entre suas manifestações, as lesões orais concorrem para sua caracterização clínica e condicionam a necessidade de participação do cirurgião-dentista no diagnóstico e na terapêutica desta micose6.
Diante do exposto, a realização desse trabalho foi baseada principalmente na elevada incidência de PCM em determinadas regiões do Rio Grande do Sul e o fato da maioria dos casos da doença apresentarem comprometimento estomatológico.
MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho é um estudo retrospectivo, consistindo de 61 prontuários de pacientes examinados e acompanhados no Serviço de Estomatologia e Prevenção do Câncer Buco Maxilo Facial do Hospital São Lucas da PUCRS, em Porto Alegre, RS, no período entre junho de 1976 a junho de 2004. Em todos os casos, os pacientes apresentaram lesões mucosas de PCM, onde as manifestações estomatológicas foram o motivo da primeira consulta. O diagnóstico dos casos foi obtido a partir de exame clínico associado à biópsia incisional e, em alguns casos, também ao esfregaço citológico da lesão. Analisaram-se os dados relacionados à idade, sexo, procedência de origem, atividade profissional, tempo de evolução das lesões, presença de tosse e emagrecimento, hábitos, tipo de lesão oral, sítios anatômicos, presença de linfadenopatia e de lesão pulmonar.
Para a classificação das cidades de procedência dos pacientes, foi traçada uma linha imaginária unindo as cidades de Porto Alegre a Uruguaiana, que dividiu o estado do Rio Grande do Sul em duas regiões, norte e sul.
A análise dos dados obtidos foi realizada por meio de estatística descritiva.
RESULTADOS
Dos 61 pacientes examinados, 35 (57,4%) foram referenciados ao Serviço de Estomatologia por médicos, 18 (29,5%) encaminhados por cirurgiões-dentistas, e 8 (13,1%) apresentaram-se ao serviço sem qualquer encaminhamento.
A faixa etária variou de 29 a 75 anos, com 43 (70,5%) portadores de PCM apresentando entre 40 e 59 anos de idade. A amostra possuía 58 (95%) homens e 3 (5%) mulheres.
A procedência de 45 (73,7%) pacientes era da região norte do estado do Rio Grande do Sul, área tipicamente agrícola. Dos 61 pacientes, 27 (44,3%) realizavam ou já haviam exercido em algum momento de suas vidas, atividades ocupacionais ligadas a terra. Outras atividades foram referidas pelos pacientes, sendo as mais prevalentes: pedreiro (6 pacientes), operador de máquina (4 pacientes), carpinteiro (3 pacientes), serviços gerais (3 pacientes), servente (2 pacientes), funcionário público (2 pacientes).
O tempo de evolução da queixa principal de 52 (85,3%) portadores de PCM variou de 1 mês a 12 meses, com maior incidência aos 2 meses (11 pacientes) e 3 meses (8 pacientes).
Como sintoma referido pelos pacientes, 21 (34,4%) relataram emagrecimento e 24 (39,3%) apresentaram tosse. Do total, 46 (75,4%) pacientes apresentaram linfadenopatia inflamatória nas cadeias ganglionares regionais.
O tabagismo como único vício foi mencionado em 24 (39,4%) casos, enquanto 28 (45,9%) pacientes relataram ser etilistas e tabagistas, simultaneamente, e 9 (14, 7%) não referiram hábito nocivo.
As manifestações estomatológicas estavam presentes em toda a amostra, sendo que 23 (41,4%) lesões apresentavam aspecto moriforme e 34 (59,6%) na forma predominantemente ulcerada. A macroqueilia foi identificada em 21 (34,4%) pacientes. Quarenta (65,6%) pacientes apresentaram lesões múltiplas, com média de 3,9 lesões por paciente. Vinte e um pacientes (34,4%) possuíam uma única manifestação estomatológica.
Contatou-se neste estudo que alguns pacientes apresentaram lesões únicas acometendo mais de um sítio anatômico, e outros apresentavam lesões múltiplas, acometendo vários sítios anatômicos (Tabela 1).
Quanto às localizações anatômicas das lesões, 39 (63,9%) pacientes apresentaram lesões em gengiva e rebordo alveolar; 38 (62,3%) pacientes em palato duro e mole; 25 (41%) pacientes em mucosa jugal; 22 (36%) pacientes em língua; 16 (26,2%) pacientes em assoalho bucal; 15 (24,6%) pacientes em orofaringe; 10 (16,4%) pacientes em mucosa labial; e 2 (3,3%) em fundo de sulco vestibular (Tabela 2).
A presença de lesões pulmonares, evidenciadas por meio de radiografias do tórax, foi um achado em 32 (65,3%) de 49 radiografias avaliadas.
Dos 61 pacientes, 47 (77%) foram tratados no Serviço de Estomatologia, onde em 27 (57,5%) utilizou-se especificamente a sulfadiazina, 12 (25,5%) o cetoconazol e 3 (6,4%) o itraconazol. Para 5 (10,6 %) pacientes, iniciou-se o tratamento com cetoconazol, sendo posteriormente substituído pela sulfadiazina.
DISCUSSÃO
A maioria dos casos diagnosticados de PCM, em nossa casuística, ocorreu em indivíduos adultos do gênero masculino, com proporção homem-mulher de 19:1, estando esses dados de acordo com a literatura1 2 3 10 18.
O envolvimento dos indivíduos com atividades agrícolas ocorreu em 44,3% dos casos em nossa amostra, concordando com outros autores1 3 5 18. As atividades desvinculadas de risco para PCM não excluem o seu diagnóstico, sendo impossível afirmar que o lazer em parques, terrenos baldios e prática de jardinagem nas áreas urbanas de regiões endêmicas estejam isentas de risco12.
Há de considerar-se que o homem se expõe mais a reinfecções de PCM e apresenta taxas maiores de etilismo e tabagismo, fatores capazes de interferir na relação agente-hospedeiro12. O tabagismo e o etilismo também foram considerados fatores de risco para o desenvolvimento da PCM3. De acordo com nossos resultados, o tabagismo exclusivo foi verificado em 39,4% dos pacientes, e esse hábito associado ao etilismo, estava presente em 45,9% dos casos. Há um indicativo que o tabagismo apresenta alta prevalência (90,3%) entre os portadores de PCM18.
Em nossa casuística, observou-se linfadenopatia regional em 75,4% dos pacientes, e lesões pulmonares presentes em 65,3% das 49 radiografias avaliadas, assim como os índices obtidos por Araújo e Sousa1, que verificaram alterações pulmonares em 50,6% dos casos. Tosse também foi constatada em 39,3% dos pacientes do presente estudo, sendo esses sintomas freqüentemente menosprezados e costumeiramente atribuídos ao tabagismo12. A radiografia de tórax e avaliação pelo pneumologista torna-se imprescindível, estando assim de acordo com o protocolo do nosso Serviço.
As lesões orais estavam presentes em todos os pacientes da amostra, sendo a maioria observada em mais de um sítio anatômico (40 pacientes). As localizações mais freqüentes foram gengiva e rebordo alveolar, seguidas do palato duro e mole, mucosa jugal e língua. A presença de macroqueilia foi verificada em 34,4% dos casos. O aspecto clínico característico de estomatite moriforme, foi uma freqüente manifestação estomatológica da doença na nossa amostra, assim como em outros estudos7 23. Em nosso Serviço, por ser especializado em Estomatologia, 100% dos casos apresentaram lesões orais, que ocorreram na forma crônica da doença18. Em outra casuística, os sítios anatômicos observados em 70% dos prontuários de pacientes foram o processo alveolar e gengiva, seguido do palato; e em 30% desses verificou-se a presença de lesões múltiplas. Esses dados estariam subestimados, de acordo com os autores2, devido à anotação restrita ao local da biópsia no prontuário, não relatando os demais sítios anatômicos envolvidos.
A incidência de manifestações orais da PCM é consideravelmente alta e o tratamento é multidisciplinar19. Dos 47 pacientes tratados pelo Serviço de Estomatologia, a maioria (57,5%) desses utilizou a sulfadiazina. Atualmente, o itraconazol, apesar de demonstrar altas taxas de cura com poucas recidivas e reações adversas13, devido ao seu alto custo, é prescrito de forma restrita aos pacientes. O acesso do paciente à obtenção da droga foi considerado na escolha terapêutica, uma vez que a terapia medicamentosa é prolongada e geralmente os pacientes acometidos pertencem a classes sócio-econômicas baixas.
O diagnóstico precoce da PCM é importante, a fim de serem evitadas, pela instituição de uma terapêutica precoce, as formas mais avançadas e mutilantes dessa doença. Portanto, é fundamental o papel do cirurgião-dentista no diagnóstico e tratamento da paracoccidioidomicose, uma vez que os pacientes buscam o atendimento devido às manifestações estomatológicas dessa doença.
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Endereço para correspondência
Drª Maria Antonia Zancanaro de Figueiredo
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Recebido em 3/6/2004
Aceito em 5/3/2005
