Solange Artimos de Oliveira, Luís A.B. Camacho, Lílian Rachel Bettini, Daniele Guerreiro Fernandes, Nathalia A.C. Gouvea, Roberto A.Q. Barros, Sérgio Setúbal e Marilda Mendonça Siqueira
Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ. Departamento de Epidemiologia da Escola Nacional de Saúde Pública e Departamento de Virologia, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ.
Resumo A freqüência de manifestações articulares foi avaliada em 251 pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial (detecção de IgM por ensaio imunoenzimático) de virose exantemática. As artropatias (artralgia e/ou artrite) foram mais observadas nos casos de dengue (49%) e de rubéola (38,2%) do que naqueles com parvovirose humana (30%) e sarampo (28,1%). Com exceção do sarampo, as artropatias predominaram nos adultos ( ³ 15 anos de idade), sendo tal diferença estatisticamente significativa. A ocorrência maior de artropatias em adultos foi mais evidente nos pacientes com parvovirose (75%), rubéola (65%) e dengue (57,7%) do que naqueles com sarampo (31%). As queixas articulares também predominaram nos pacientes do sexo feminino para todas as viroses avaliadas. Os resultados encontrados demonstram o freqüente acometimento articular nas doenças estudadas, e indicam a necessidade de comprovação laboratorial para o diagnóstico diferencial entre elas.
Palavras-chaves: Viroses exantemáticas. Artralgia. Artrite. Exantema.
Abstract The frequency of arthropathy was evaluated in 251 patients with clinical and serological diagnosis (specific IgM detection by enzyme immunoassay) of exanthematic disease. Arthropathy (arthralgia and/or arthritis) was more frequent in dengue fever (49%) and rubella (38.2%) cases than in human parvovirus (30%) and measles (28.1%) cases. Except for measles cases, joint complaints prevailed in adults ( ³ 15 years of age) and this difference was significant. The higher frequency of arthropathy in adults was more evident in human parvovirus (75%), rubella (65%) and dengue fever (57.7%) cases than in measles cases (31%). Arthropathy was also more frequent in females for all rash diseases studied. The results of this study showed the high occurrence of joint complaints in the diseases described here and the importance of laboratory confirmation for their differential diagnosis.
Key-words: Exanthematic diseases. Arthralgia. Arthritis. Exanthema.
Diversos agentes virais têm sido implicados na ocorrência aguda ou crônica de manifestações articulares. Em geral, tais afecções são mais observadas em adultos do que em crianças4 5 21. A artralgia ocorre com mais freqüência do que a artrite, e ambas são usualmente migratórias e de curta duração, geralmente desaparecendo sem deixar comprometimento articular residual15. Todavia, em alguns casos, tais manifestações podem persistir durante meses, ou mesmo anos após o quadro inicial14.
A fisiopatogenia das lesões articulares causadas pelos vírus ainda não está completamente esclarecida. Para alguns autores, na fase aguda da doença tais lesões poderiam ser mediadas por complexos imunes17, coincidindo, portanto, com a indução da resposta de anticorpos, duas a três semanas após a infecção20. Na artrite crônica, vários mecanismos têm sido propostos, entre eles a persistência do agente viral no tecido e/ou no fluido sinovial2 13.
Dentre os principais agentes virais causadores de artropatia estão o vírus da rubéola15 16 19 do dengue1 3 18 22 e da parvovirose humana5 21. Em menor proporção, tais manifestações podem ser causadas por outros vírus, a saber: Epstein-Barr, citomegalovírus, varicela-zoster, hepatite B, echovírus, coxsackie B, herpes simplex, entre outros15. Além das causas virais, outras doenças podem evoluir com manifestações articulares e “rash” cutâneo como, por exemplo, a artrite reumatóide5, a doença de Lyme, a febre reumática e a meningococcemia15, justificando a importância do diagnóstico diferencial entre as mesmas e, como conseqüência, a introdução da terapêutica adequada.
Várias são as citações encontradas na literatura mundial sobre a ocorrência de manifestações articulares nas viroses exantemáticas, principalmente quando relacionadas à parvovirose humana e à rubéola. No entanto, tal fato ainda é pouco estudado em nosso meio. Este trabalho tem como objetivo estudar a freqüência das afecções articulares nas viroses exantemáticas, abordando especialmente àquelas apresentadas durante a evolução de casos de parvovirose, rubéola, dengue e sarampo.
MATERIAL E MÉTODOS
População de estudo. No período de janeiro de 1994 a fevereiro de 1998, foi realizado um estudo para investigação etiológica das viroses exantemáticas no Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Antonio Pedro e nos Centros de Saúde Santa Rosa e Carlos Antonio da Silva, Niterói, Rio de Janeiro. Dos 380 pacientes atendidos, 251 apresentavam IgM específica positiva para uma das doenças a serem estudadas, sendo então incluídos na pesquisa. Um questionário contendo dados pessoais, achados clínicos e epidemiológicos foi especialmente desenhado para o estudo. Foram investigados sinais e sintomas de acometimento articular (artralgia e/ou artrite) e descritas as articulações mais atingidas. Os pacientes com ³ 15 anos foram considerados como adultos.
Coleta das amostras sangüíneas. As amostras sangüíneas, coletadas por venopunção, foram acondicionadas em tubos de vidro estéreis, sem anticoagulante. Os soros, separados do coágulo por centrifugação, foram transferidos para frascos rosqueados e estocados a – 20oC até a realização dos testes laboratoriais.
Testes laboratoriais. Os testes laboratoriais empregados para o diagnóstico das viroses estudadas através da detecção de IgM específico foram: a) sarampo – ensaio imunoenzimático (EIE) por captura de IgM7; b) rubéola – EIE por captura de IgM (Rubezyme M, Abbot Laboratories, Chicago, USA); c) parvovirose humana – EIE por captura de IgM6; d) dengue – EIE por captura de IgM11 12.
Testes estatísticos. A significância estatística das diferenças entre as proporções foi avaliada pelo teste do qui-quadrado (c2) e pelo Teste Exato de Fisher.
RESULTADOS
Dos 380 pacientes com doença exantemática, atendidos nos locais de estudo, 251 apresentavam nos testes laboratoriais empregados IgM específica para uma das viroses estudadas: dengue: 100 casos; rubéola: 89 casos; sarampo: 32 casos; parvovirose humana: 30 casos. A distribuição etária do grupo estudado de acordo com a doença apresentada é discriminada na Tabela 1.
As manifestações articulares (artralgia e/ou artrite) foram observadas em 49,0% dos casos de dengue, em 38,2% daqueles com rubéola e, em menor freqüência, nos casos com parvovirose humana e sarampo, respectivamente, 30,0% e 28,1% (Tabela 2). As diferenças entre essas proporções, embora de magnitude expressiva, não alcançaram significância estatística (c2 = 6,50; p = 0,089).
Na Tabela 3 estão discriminadas as freqüências das artropatias nas doenças estudadas de acordo com a faixa etária. Com exceção do sarampo, as manifestações articulares predominaram nos adultos (pacientes com ³ 15 anos de idade), sendo tal diferença estatisticamente significativa. A ocorrência maior de artropatias em adultos foi mais evidente nos pacientes com parvovirose (75,0%), rubéola (65,0%) e dengue (57,7%), do que naqueles com sarampo (31,0%) (c2 = 9,87; p = 0,019). Em crianças, a freqüência de artropatias não diferiu substancialmente entre as viroses, exceto o sarampo, cuja análise foi prejudicada pelo pequeno número de casos.
As artropatias predominaram nos pacientes do sexo feminino para todas as viroses avaliadas (Tabela 4), embora a diferença tenha sido estatisticamente significativa somente no grupo de dengue. Também para os gêneros separadamente o dengue produziu a maior freqüência de artropatias, embora as diferenças não tenham sido estatisticamente significantes (Tabela 4).
As articulações mais atingidas foram, em ordem de freqüência, as interfalangianas proximais das mãos, joelho, interfalangianas dos pés, tornozelo, cotovelo e punho. Em menor proporção, outras articulações, tais como quadril e ombro, também foram afetadas. Em geral, o comprometimento articular era simétrico, de início agudo, durante a evolução da virose exantemática. A artralgia foi observada com maior freqüência que a artrite, e quando esta última estava presente, era caracterizada, principalmente, por dor, edema e enrijecimento das pequenas articulações dos dedos das mãos e, em menor proporção, das articulações dos dedos dos pés, do punho e do joelho.
Diferentemente dos casos de rubéola, dengue e parvovirose, em que os pacientes podiam apresentar simultaneamente artrite em algumas articulações e artralgia em outras, nos pacientes com sarampo apenas foi constatada a queixa de artralgia.
Em todos os pacientes, as artropatias evoluíram para cura completa, no prazo máximo de duas semanas, sem deixarem seqüelas residuais.
DISCUSSÃO
Embora citadas amplamente na literatura mundial, as manifestações articulares presentes na evolução das viroses exantemáticas ainda são pouco estudadas em nosso meio. Neste trabalho, apresentamos uma revisão da ocorrência de tais manifestações em casos de rubéola, parvovirose humana, dengue e sarampo, confirmados laboratorialmente pela detecção de IgM específica em amostras sangüíneas.
Em geral, as manifestações articulares descritas nos casos de rubéola16 19, parvovirose4 5 21 e dengue3 18 ocorrem mais comumente em adultos, do sexo feminino, sendo a artralgia mais observada que a artrite. Além disso, o comprometimento articular é usualmente de curta duração, desaparecendo rapidamente sem deixar seqüelas residuais15. As articulações mais atingidas são: joelhos, tornozelos, cotovelos, interfalangianas proximais e metacarpofalangianas10 15 19. Os resultados obtidos nesta pesquisa não foram diferentes dos citados na literatura. Verificou-se nos casos estudados uma poliartropatia aguda, de evolução simétrica, com predomínio em mulheres adultas. Os locais mais lesados, para as doenças estudadas, foram as pequenas articulações das mãos e dos pés, joelhos, cotovelos e punhos. Diferentemente dos casos de rubéola, parvovirose e dengue, em que os pacientes apresentavam simultaneamente artralgia em algumas articulações e artrite em outras, naqueles com sarampo apenas foi constatada a queixa de artralgia.
Apesar da maior ocorrência de artropatias nos casos de dengue (49%) e de rubéola (38,2%) quando comparados com os de parvovirose humana (30%) e de sarampo (28,1%), tal diferença não se mostrou estatisticamente significativa. Ademais, tais percentuais não foram diferentes dos relatados na literatura para as doenças estudadas3 4 5 16.
Alguns comentários devem ser feitos em relação à presença de manifestações articulares no sarampo. Na literatura médica consultada tal manifestação não é descrita, provavelmente porque até alguns anos atrás, o sarampo atingia predominantemente crianças abaixo de cinco anos de idade9. Com o deslocamento da incidência da doença para faixas etárias mais elevadas, principalmente em adultos, como verificado nesta pesquisa, manifestações clínicas menos freqüentes em crianças passam a ser observadas.
Na casuística analisada, deve ser ressaltada a freqüência de poliartropatia encontrada nas crianças estudadas (15,6%). Devido à relativa pouca gravidade das apresentações clínicas das viroses exantemáticas, em especial nos casos de rubéola e parvovirose, torna-se difícil obter amostras sangüíneas para o diagnóstico laboratorial. No entanto, outras doenças podem evoluir de modo semelhante, justificando a importância do diagnóstico diferencial. Como exemplo, pode ser citada a artrite reumatóide juvenil, que apresenta durante a evolução exantema, febre, linfoadenopatia, artrite15, podendo ser confundida inicialmente com um quadro viral.
Diferentemente do observado nesta pesquisa, várias são as citações encontradas na literatura sobre as manifestações articulares presentes na evolução da rubéola e da parvovirose em mulheres adultas que, em alguns casos, arrastam-se por meses ou até anos5 8 21. Tal sintomatologia pode ser indistingüível de outras doenças articulares, levando a diagnósticos errôneos e, conseqüentemente, à introdução de terapêutica inadequada. Nesta casuística, a ausência de artropatia de evolução crônica deve ser interpretada com cautela, tendo em vista o não acompanhamento por longo prazo dos pacientes avaliados.
Concluindo, os resultados desta pesquisa demonstram o freqüente acometimento das articulações nas viroses exantemáticas avaliadas, principalmente em adultos do sexo feminino, e indicam a necessidade de comprovação laboratorial para o diagnóstico diferencial entre elas e outras doenças que evoluem com comprometimento articular. Em nosso meio, a magnitude do problema torna-se mais evidente, devido a possibilidade da circulação dos vírus estudados em um mesmo período do ano, seja pelo próprio comportamento epidemiológico das doenças bem como pelas falhas nos programas nacionais criados para o seu controle.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos as Dras. Jussara Pereira do Nascimento e Rita Maria Nogueira, do Departamento de Virologia da Fundação Oswaldo Cruz, pela realização das técnicas para o diagnóstico laboratorial da parvovirose e do dengue, respectivamente. Agradecemos, ainda, às equipes de médicos e aos demais funcionários do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense e dos Centros de Saúde Santa Rosa e Carlos Antonio da Silva da Fundação Municipal de Saúde de Niterói pelo atendimento aos pacientes.
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Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ. Departamento de Epidemiologia da Escola Nacional de Saúde Pública e Departamento de Virologia, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ.
Financiado pelo CNPq, Processo Nº 52-0689/96-8
Endereço para correspondência: Profa. Solange Artimos de Oliveira. Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias. R. Marquês do Paraná 303, 2º andar, 24030-210 Niterói, RJ.
Fax: 55 21 719-7262
Recebido para publicação em 21/5/98.
