João Barberino Santos, Fátima dos Santos, Philip Marsden†, Carlos Eduardo Tosta, Ana Lúcia S.S. Andrade e Vanize Macêdo
† In memoriam Núcleo de Medicina Tropical e Nutrição da Universidade de Brasília, Brasília, DF.
Resumo Em 1992 foi feita uma investigação sobre o efeito protetor do uso de mosquiteiros impregnados com deltametrina, em uma população do município de Costa Marques, Rondônia, sujeita à transmissão malárica. Os mosquiteiros impregnados se comportaram de modo semelhante aos não impregnados, sem modificar os índices de infecção na época de baixa transmissão. A análise multivariada, por idade e títulos de anticorpos, mostrou uma proteção significante para o grupo com mosquiteiros impregnados contra o risco de infecção, apenas na estação de alta transmissão, quando os mosquiteiros foram usados mais regularmente. Não houve diferença no efeito de ambos os tipos de mosquiteiros na prevenção de elevadas parasitemias. Ao fim do estudo, ocorreu diminuição da prevalência de esplenomegalia em ambos os grupos, porém houve uma aparente recuperação da taxa normal de hematócrito em menores de 15 anos de idade em uso de mosquiteiros impregnados.
Palavras-chaves: Malária. Controle da malária. Mosquiteiros impregnados. Deltametrina.
Abstract In 1992 an investigation regarding the value of insecticide impregnated mosquito nets was conducted in the municipality of Costa Marques, Rondonia. Impregnated mosquito nets gave similar protection to those not impregnated, without modifying the incidence of infection during the season of low transmission. The multivariate analysis for age and antibody titre showed a significant protection of impregnated nets against the risk of infection only in the season of high transmission, when bed nets were used more correctly. There was no difference in the effect of both kinds of bed nets in the prevention of high parasitaemia. At the end of the study, there was a reduction of the prevalence of splenomegaly in both groups but hematocrit values rose to normal in the below 15 year olds using impregnated nets.
Key-words: Malaria. Malaria control. Impregnated bed nets. Deltamethrin.
O uso de mosquiteiro seria uma alternativa às inadequações das habitações rurais à borrifação intradomiciliar no controle da malária, funcionando como uma barreira física impedindo o contacto homem-vetor1 2 5; contudo, são ineficazes em reduzir a morbidade malárica30, principalmente quando estragados e com rasgões, como soe acontecer em áreas de pobreza12. No mosquiteiro impregnado, o efeito irritante do inseticida provoca repelência e adiciona uma barreira química, diminuindo a sobrevida dos mosquitos que entram em contacto com o inseticida9 19 28 ou provocando alteração de comportamento dos mosquitos que não morrem pela ação do inseticida6 19 25. A conseqüente diminuição de picadas infectantes6 18 concorreria para a diminuição dos ataques clínicos de malária29. O efeito repelente do mosquiteiro impregnado exerceria sua ação protetora, mesmo danificado e com rasgões3 7 9 19.
Entre os vários ensaios de campo com mosquiteiros impregnados, os maiores sucessos foram relatados em Gâmbia29 e na China17 22. No Brasil, cortinas de juta borrifadas com deltametrina diminuiram o número de ataques clínicos de malária32. Contudo, não há ainda relatos sobre o efeito de mosquiteiros impregnados no controle da malária, em ensaios de campo no Brasil.
MATERIAL E MÉTODOS
O ensaio foi realizado em Porto Murtinho, Município de Costa Marques, Estado de Rondônia, na Amazônia Ocidental Brasileira (Figura 1), localidade situada à margem direita do Rio São Miguel, afluente do Guaporé, rio que limita o Brasil com a Bolívia. O clima é equatorial, quente e úmido, com duas estações climáticas distintas: a das chuvas (out/abr) e a da seca (mai/set). O índice pluviométrico médio é de 2.000mm/ano. A época de maior transmissão da malária ocorre no início e no fim da estação chuvosa, relacionada ao aumento da densidade vetorial13. A população permanece relativamente isolada, exposta continuamente à transmissão malárica e não faz uso de qualquer quimioprofilático. A ocupação está concentrada no estrativismo de madeiras, borracha e castanha-do-pará, e na agricultura.
Um Censo e um Inquérito Inicial que avaliou hábitos de dormir, uso e preferência de mosquiteiros, episódios de malária, hematócrito, esplenomegalia, parasitemia plasmódica e nível de anticorpos séricos antimaláricos, foram realizados entre 28/10 e 06/11/91. Os mosquiteiros foram confeccionados com a colaboração da população, respeitando-se suas opções pela forma, tipo e dimensão do mosquiteiro. Em fevereiro de 1992, por seleção não aleatória, em um grupo de 20 moradias em Porto Murtinho, foram instalados mosquiteiros retangulares de pano de algodão (morim), com área média de 12,8m2 para mosquiteiro de casal e, de 10m2 para mosquiteiro de solteiro, impregnados (MI) com deltametrina na dose de 20mg/m2, pelo método spray26 27 28 31, secados à sombra suspensos em vertical, e, em outro grupo de 20 casas, mosquiteiros, com as mesmas características, não impregnados (NI). Os mosquiteiros foram lavados e re-impregnados após seis meses de uso (ago/92), atendendo ao hábito local de lavagem periódica.
O seguimento foi feito bimensalmente durante um ano. As pessoas foram sempre inqueridas sobre o uso correto e regular do mosquiteiro. Ao exame clínico, procurou-se febre, anemia, hepato e esplenomegalia. Da amostra de sangue da polpa digital, avaliou-se o hematócrito, a presença de plasmódios/mm3 (busca ativa) e, o título de anticorpos contra P. falciparum, pela Imunofluorescência Indireta (IFI)11, com antígeno preparado no laboratório de Malária do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade de Brasília. Também, foi avaliada a busca passiva ocorrida nos intervalos da busca ativa. Pacientes diagnosticados com malária falciparum foram tratados com um dos esquemas: mefloquina, quinino, quinino + tetraciclina, quinino + clindamicina. Os resultados das revisões pós-intervenção foram comparados à situação pré-intervenção em cada grupo e, entre MI e NI.
Para a análise estatística, recorreu-se às estatísticas de Qui-Quadrado, Mantel-Haenszel e ao teste de Fischer. Foi fixado um limite de significância de 0,05 para todos os testes realizados. Utilizou-se o teste de regressão logística para a análise multivariada do risco de infecção malárica, ajustada por idade e sorologia.
RESULTADOS
A amostra correspondeu a 56,6% da população local, sem diferença significante (p = 0,3654) entre percentuais do sexo masculino (53,7%) e do sexo feminino (47,3%). A distribuição etária foi diferente (p = 0,0001) entre o grupo MI (média = 16,5), que comportou maior número de crianças de 0-4 anos (17,7%), e o grupo NI (média = 30,5) com poucas crianças (01,6%). Antes da intervenção, a busca ativa não revelou diferença da freqüência de pessoas positivas para plasmódios, entre MI e NI, enquanto que a comparação da média geométrica dos títulos de anticorpos fluorescentes, mostrou diferença significante, com maior valor no grupo NI (Tabela 1).
Além da análise univariada (não ajustada) para o risco de infecção (busca ativa + busca passiva), devido às diferenças iniciais existentes entre os grupos, quanto à idade e títulos de anticorpos, aplicou-se o teste de regressão logística para análise multivariada do risco relativo de infecção, ajustada por idade e média geométrica de títulos de anticorpos fluorescentes na pré-intervenção (Tabela 2).
Pela análise univariada, o risco de infecção malárica nos meses 2 e 4 foi igual para MI e NI (valor 1 incluído nos intervalos de confiança: não significante). No entanto, pela análise multivariada, ajustada por idade e títulos de IFI, o risco relativo de infecção para NI sobe para 2,6 (95% intervalo de confiança 1,1-6,4) e 3,4 (95% intervalo de confiança 1,2-9,7), respectivamente (intervalos maiores do que 1 e significantes). Depois do mês 4, não houve mais diferença do risco de infecção entre os dois grupos.
Em ambos os grupos, a média de parasitemia assexuada elevou-se significantemente (p = 0,0067) no mês 4. No mês 8, não houve presença de formas assexuadas sanguíneas circulantes nos dois grupos. Nos meses 10 e 12, houve apenas um paciente no grupo MI com 5 formas de P. vivax e outro com 55 formas de P. falciparum por mm3, respectivamente (Figura 2).
Considerou-se valores normais de hematócrito para o sexo masculino, entre 40 a 54%; para o sexo feminino, entre 36 a 47% e, para crianças de até 10 anos de idade, 37,5%. Crianças de 0-4 e de 5-9 anos com MI recuperaram as taxas normais do hematócrito com 8 meses, e assim se mantiveram até ao fim do estudo, o que não ocorreu com NI. Maiores de 10 anos de idade, em ambos os grupos, também recuperaram a taxa normal com 8 meses contudo, em mulheres de 10-15 anos com NI, voltou a cair no mês seguinte (Tabelas 3 e 4).
Em cada exame, feito em diferentes épocas do ano, não houve diferença estatística (p > 0,05) entre a freqüência de esplenomegalia em MI e NI. Ao fim do estudo, ocorreu diminuição da prevalência de esplenomegalia nos dois grupos (Figura 3).
Mosquiteiros não impregnados foram usados mais irregularmente (83,9%) do que os impregnados (67,8%). O uso irregular de MI e de NI foi menor (48,3% e 56,4%) no período março-abril e, foi maior (78,8% e 92,3%), no período setembro-outubro. A freqüência de uso irregular do MI foi menor (36,6%) entre as crianças de 0-4 anos, segundo a informação das mães, e foi maior (88,6%) em adultos maiores de 15 anos.
Houve uma evidente diminuição da incidência de malária em Porto Murtinho após a instalação dos mosquiteiros em fevereiro de 1992. No início da estação chuvosa (outubro) de 1991, houve 136 casos de malária contra 19 casos na mesma época em 1992, o que corresponde a uma redução de 86% dos casos de malária (Figura 4).
Os mosquiteiros usados, de pano de algodão e de forma retangular, são preferidos pela população de Porto Murtinho porque são mais resistentes e permitem acomodação de vários usuários. Os mosquiteiros foram impregnados pelo método “spray” porque poderia ser rápidamente executado por técnicos treinados para a borrifação domiciliar27 28 além das vantagens de tratamento seletivo, secagem rápida e economia de inseticida20 26, importantes para a região amazônica.
A análise multivariada do risco relativo de infecção malárica mostrou um risco maior de infecção para o grupo NI nos meses 2 e 4 após a instalação dos mosquiteiros. Esta época inclui o período de maior transmissão e de uso mais regular dos mosquiteiros, principalmente de MI. Não houve diferença significante do risco de infecção entre os dois grupos nos meses subseqüentes, correspondentes em maior parte ao período seco, de baixa transmissão e de pouca aderência da população ao uso dos mosquiteiros. O resultado faz supor que os mosquiteiros impregnados poderão oferecer alguma proteção contra a infecção malárica na Amazônia, se forem usados regularmente. Entretanto, a falha de proteção dos mosquiteiros poderá também ser atribuída às picadas ocorridas antes de entrar e após sair do mosquiteiro, às saídas durante a noite, mais freqüentes no estio, e ao comportamento exofílico e exofágico das principais espécies vetoras na região. Em Costa Marques, mais de 90% dos Anopheles coletados em iscas humanas foi An. darlingi, seguido pelo An. deaneorum, um membro do complexo An. albitarsis, de hábitos semelhantes ao primeiro13 14 15. O An. darlingi é o mais endofílico dos anofelinos brasileiros porém, na área rural, ele é freqüentemente exofágico e, transmite a malária tanto no intra, como no extradomicílio, mesmo quando sua densidade é baixa10. Em Costa Marques, seu máximo de atividade é bimodal, ocorrendo no crepúsculo (18:00-20:00) e na alvorada (05:00-06:00) quando as pessoas não estão na cama e nem dentro dos mosquiteiros13. No Suriname, onde o principal vetor também é o An. darlingi, MI causaram diminuição das picadas mas, não houve redução dos indicadores malariométricos de infecção humana28. Desta forma, embora provas biológicas tenham mostrado que o An. darlingi em Costa Marques é susceptível à deltametrina15, o comportamento deste e de outros vetores no Brasil poderá não ser compatível para o êxito dos MI como medida de controle da malária no país. (Os dados entomológicos referentes ao efeito dos MI sobre a população anofélica local, verificados neste ensaio, serão oportunamente publicados em outro artigo).
O uso dos MI não causou diminuição das médias de parasitemia, como verificada em outros ensaios4 8 21 24 29. Embora tenha havido recuperação da normalidade do hematócrito em crianças menores de 9 anos em uso de MI, as evidências não são conclusivas. A redução em 86% da incidência de malária em Porto Murtinho, a queda dos títulos de anticorpos e a redução da prevalência de esplenomegalia em ambos os grupos, ao final da intervenção, deve ter ocorrido mais em função da baixa transmissão sazonal23 e da queda dos índices malariométricos na região, verificada desde 1987 e atribuída a vários fatores: diminuição da migração, melhoria dos serviços médicos, com rápido diagnóstico e tratamento precoce da doença e maior acesso a novos esquizonticidas sanguíneos de ação rápida. São ainda necessários estudos a longo prazo e em larga escala, como têm sido recomendados16, a fim de esclarecer o real impacto dos MI sobre a morbidade da malária na Amazônia Brasileira.
O preço de um MI de casal foi calculado em US$18,83 e, o de solteiro, em US$13,82, adquiridos na capital do Estado. As dificuldades regionais poderão aumentar ainda mais o preço de cada mosquiteiro, e torná-los inacessíveis à população local.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem à Secretaria de Saúde do Estado de Rondônia que colocou à disposição a infra-estrutura do Centro de Pesquisas e Tratamento de Malária do Vale do Guaporé e proviu o material necessário para a confecção dos mosquiteiros. A Dr. Agostinho Cruz Marques, Dr. Orlando Ramirez, Dr. Romeo Rodrigues Fialho e Dr. João Durval Ramalho Trigueiro Mendes, da Fundação Nacional de Saúde, pelo apoio técnico. Ao Dr. Francisco das Chagas Oliveira Luz, pela revisão das lâminas de hemoscopia. E, à Prefeitura Municipal de Costa Marques pelo suprimento das necessidades imediatas à pesquisa.
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† In memoriam
Núcleo de Medicina Tropical e Nutrição da Universidade de Brasília, Brasília, DF.
Endereço para correspondência: Dr. João Barberino Santos. Núcleo de Medicina Tropical, Universidade de Brasília. Caixa Postal 4517. 70919-970 Brasília, DF. Fax: (061) 273-2811.
Recebido para publicação em 09/05/97.
